Delirium dan Demensia

Posted on May 19, 2008 by diyoyen.
Categories: Uncategorized.

Delirium juga disebut Kondisi bingung akut (Acute Confusional State) dan demensia merupakan penyebab yang paling sering, walaupun gangguan afektif (seperti depresi) juga bisa mengganggu kognisi. Delirium dan demensia merupakan dua gangguan yang berbeda, namun sering sukar dibedakan. Pada keduanya, fungsi kognitif terganggu, namun demensia biasanya memori yang terganggu, sedangkan delirium daya perhatiannya yang terganggu.


DELIRIUM

Sindrom klinis akut dan sejenak
dengan ciri penurunan taraf kesadaran, gangguan kognitif,
gangguan persepsi, termasuk halusinasi & ilusi, khas adalah
visual juga di pancaindera lain, dan gangguan perilaku, seperti
agitasi. Gangguan ini berlangsung pendek dan ber-jam hingga
berhari, taraf hebatnya berfluktuasi, hebat di malam hari,
kegelapan membuat halusinasi visual & gangguan perilaku
meningkat. Biasanya reversibel. Penyebabnya termasuk penyakit
fisik, intoxikasi obat (zat). Diagnosis biasanya klinis, dengan
laboratorium dan pemeriksaan pencitraan (imaging) untuk
menemukan penyebabnya. Terapinya ialah memperbaiki penyebabnya
dan tindakan suportif.

Delirium bisa timbul pada
segala umur, tetapi sering pada usia lanjut. Sedikitnya 10% dari
pasien lanjut usia yang dirawat inap menderita delirium; 15-50%
mengalami delirium sesaat pada masa perawatan rumah sakit.
Delirium juga sering dijumpai pada panti asuhan. Bila delirium
terjadi pada orang muda biasanya karena penggunaan obat atau
penyakit yang berbahaya mengancam jiwanya.
Etiologi dan patofisiologi

Banyak kondisi sistemik dan
obat bisa menyebabkan delirium, contoh antikolinergika,
psikotropika, dan opioida. Mekanisma tidak jelas, tetapi mungkin
terkait dengan gangguan reversibilitas dan metabolisma oxidatif
otak, abnormalitas neurotransmiter multipel, dan pembentukan
sitokines (cytokines). Stress dari penyebab apapun bisa
meningkatkan kerja saraf simpatikus sehingga mengganggu fungsi
kolinergik dan menyebabkan delirium. Usia lanjut memang dasarnya
rentan terhadap penurunan transmisi kolinergik sehingga lebih
mudah terjadi delirium. Apapun sebabnya, yang jelas hemisfer
otak dan mekanisma siaga (arousal mechanism)dari talamus dan
sistem aktivasi retikular batang otak jadi terganggu.

Terdapat faktor
predisposisi gangguan otak organik: seperti demensia, stroke.
Penyakit parkinson, umur lanjut, gangguan sensorik, dan gangguan
multipel. Faktor presipitasi termasuk penggunaan obat baru lebih
dan 3 macam, infeksi, dehidrasi, imobilisasi, malagizi, dan
pemakaian kateter buli-buli. Penggunaan
anestesia juga meningkatkan resiko delirium, terutama pada
pembedahan yang lama. Demikian pula pasien lanjut usia yang
dirawatdi bagian ICU beresiko lebih tinggi.
 

Tanda dan gejala
Delirium ditandai oleh
kesulitan dalam:
  • Konsentrasi dan memfokus
  • Mempertahankan dan
    mengalihkan daya perhatian
  • Kesadaran naik-turun
  • Disorientasi terhadap
    waktu, tempat dan orang
  • Halusinasi biasanya visual,
    kemudian yang lain
  • Bingung menghadapi tugas
    se-hari-hari
  • Perubahan kepribadian dan
    afek
  • Pikiran menjadi kacau
  • Bicara ngawur
  • Disartria dan bicara cepat
  • Neologisma
  • Inkoheren
Gejala termasuk:
  • Perilaku yang inadekuat
  • Rasa takut
  • Curiga
  • Mudah tersinggung
  • Agitatif
  • Hiperaktif
  • Siaga tinggi (Hyperalert)
Atau sebaliknya bisa menjadi:
  • Pendiam
  • Menarik diri
  • Mengantuk
  • Banyak pasien yang
    berfluktuasi antara diam dan gelisah
  • Pola tidur dan makan terganggu
  • Gangguan kognitif, jadi daya
    mempertimbangkan dan tilik-diri terganggu
Diagnosis

Biasanya klinis. Semua pasien
dengan tanda dan gejala gangguan fungsi kognitif perlu dilakukan pemeriksaan kondisi mental
formal.

Kemampuan atensi bisa diperiksa dengan:
  • Pengulangan sebutan 3 benda
  • Pengulangan 7 angka ke
    depan dan 5 angka ke belakang (mundur)
  • Sebutkan nama hari dalam
    seminggu ke depan dan ke belakang (mundur)
  • Ikuti kriteria diagnostik dari lCD-10 atau DSM-IV-TR
  • Confusion Assessment Method
    (CAM)
  • Wawancarai anggota keluarga
  • Penggunaan obat atau zat
    psikoaktif overdosis atau penghentian mendadak.
Prognosis

Morbiditas dan mortalitas lebih
tinggi pada pasien yang masuk sudah dengan delirium dibandingkan
dengan pasien yang menjadi delirium setelah di Rumah Sakit.

Beberapa penyebab delirium
seperti hipoglikemia, intoxikasi, infeksi, faktor iatrogenik,
toxisitas obat, gangguan keseimbangan elektrolit. Biasanya cepat
membaik dengan pengobatan.

Beberapa pada lanjut usia susah
untuk diobati dan bisa melanjutjadi kronik
 

Terapi
Terapi diawali dengan
memperbaiki kondisi penyakitnya dan menghilangkan faktor yang
memberatkan seperti:
  • Menghentikan penggunaan obat
  • Obati infeksi
  • Suport pada pasien dan
    keluanga
  • Mengurangi dan menghentikan
    agitasi untuk pengamanan pasien
  • Cukupi cairan dan nutrisi
  • Vitamin yang dibutuhkan
  • Segala alat pengekang boleh
    digunakan tapi harus segera dilepas bila sudah membaik, alat
    infuse sesederhana mungkin, lingkungan diatur agar nyaman.
  • Obat:
    • Haloperidoi
      dosis rendah dulu 0,5 1 mg per os, IV atau IV
    • Risperidone0,5 3mg perostiap l2jam
    • Olanzapine 2,5
      15 mg per os 1 x sehari
    • Lorazepam
      0,5 1mg per Os atau parenteral (tak tersedia di Indonesia),
      Perlu diingat obat benzodiazepine mi bisa memperburuk delirium
      karena efek sedasinya.
DEMENSIA

Demensia ialah kondisi
keruntuhan kemampuan intelek yang progresif setelah mencapai
pertumbuhan & perkembangan tertinggi (umur 15 tahun) karena
gangguan otak organik, diikuti keruntuhan perilaku dan
kepribadian, dimanifestasikan dalam bentuk gangguan fungsi
kognitif seperti memori, orientasi, rasa hati dan pembentukan
pikiran konseptual. Biasanya kondisi ini tidak reversibel,
sebaliknya progresif. Diagnosis dilaksanakan dengan pemeriksaan
klinis, laboratorlum dan pemeriksaan pencitraan (imaging),
dimaksudkan untuk mencari penyebab yang bisa diobati. Pengobatan
biasanya hanya suportif. Zat penghambat kolines terasa
(Cholinesterase inhibitors) bisa memperbaiki fungsi kognitif
untuk sementara, dan membuat beberapa obat antipsikotika lebih
efektif daripada hanya dengan satu macam obat saja.

Demensia bisa terjadi pada
setiap umur, tetapi lebih banyak pada lanjut usia (l.k 5% untuk
rentang umur 65-74 tahun dan 40% bagi yang berumur >85 tahun).
Kebanyakan mereka dirawat dalam panti dan menempati sejumlah
50% tempat tidur.


Etiologi dan klasifikasi

  • Menurut
    Umur:

    • Demensia senilis (>65th)

    • Demensia
      prasenilis (<65th)
  • Menurut perjalanan
    penyakit:

    • Reversibel
    • Ireversibel
      (Normal pressure hydrocephalus, subdural hematoma, vit B
      Defisiensi, Hipotiroidisma, intoxikasi Pb.
  • Menurut kerusakan
    struktur otak

    • Tipe Alzheimer
    • Tipe
      non-Alzheimer
    • Demensia
      vaskular

    • Demensia Jisim Lewy (Lewy Body
      dementia)

    • Demensia Lobus
      frontal-temporal
    • Demensia terkait dengan
      SIDA(HIV-AIDS)
    • Morbus Parkinson
    • Morbus
      Huntington
    • Morbus Pick
    • Morbus
      Jakob-Creutzfeldt

    • Sindrom Gerstmann-Sträussler-Scheinker

    • Prion disease
    • Palsi
      Supranuklear progresif
    • Multiple sklerosis
    • Neurosifilis
    • Tipe campuran
  • Menurut sifat klinis:
    • Demensia proprius
    • Pseudo-demensia
Tanda dan gejala
  • Seluruh jajaran fungsi
    kognitif rusak.
  • Awalnya gangguan daya
    ingat jangka pendek.
  • Gangguan kepribadian dan
    perilaku, mood swings
  • Defisit neurologik motor &
    fokal
  • Mudah tersinggung,
    bermusuhan, agitasi dan kejang
  • Gangguan psikotik:
    halusinasi, ilusi, waham & paranoia
  • Agnosia, apraxia, afasia
  • ADL (Activities of Daily Living)susah
  • Kesulitan mengatur
    penggunaan keuangan
  • Tidak bisa pulang ke rumah
    bila bepergian
  • Lupa meletakkan barang
    penting
  • Sulit mandi, makan,
    berpakaian, toileting
  • Pasien bisa berjalan jauh
    dari rumah dan tak bisa pulang
  • Mudah terjatuh,
    keseimbangan buruk
  • Akhirnya lumpuh,
    inkontinensia urine & alvi
  • Tak dapat makan dan menelan
  • Koma dan kematian
Diagnosis
Diagnosis difokuskan pada 3 hal:
  • Pembedaan antara delirium
    dan demensia
  • Bagian otak yang terkena
  • Penyebab yang potensial
    reversibel
  • Perlu pembedaan dan depresi (ini bisa diobati relatif mudah)
  • Pemeriksaan untuk
    mengingat 3 benda yg disebut
  • Mengelompokkan benda, hewan
    dan alat dengan susah payah
  • Pemeriksaan laboratonium,
    pemeriksaan EEC
  • Pencitraan otak amat penting CT atau MRI
Terapi
Pertama perlu diperhatikan
keselamatan pasien, lingkungan dibuat senyaman
mungkin, dan bantuan pengasuh perlu.
  • Koridor tempat jalan, tangga,
    meja kursi tempat barang keperkuannya
  • Tidak
    diperbolehkan memindahkan mobil dsb.
  • Diberi keperluan yang mudah
    dilihat, penerangan lampu terang, jam dinding besar, tanggalan
    yang angkanya besar
  • Obat:
  • Nootropika:
    • Pyritinol
      (Encephabol) 1 x 100 - 3 x 200 mg
    • Piracetam
      (Nootropil) 1 x 400 - 3 x 1200 mg
    • Sabeluzole
      (Reminyl)
    • Ca-antagonist:
    • Nimodipine(Nimotop
      1- 3 x 30 mg)
    • Citicholine
      (Nicholin) 1 - 2 x 100 - 300 mg i.v./i.m.
    • Cinnanzine
      (Stugeron) 1 - 3 x 25 mg
    • Pentoxifylline (Trental) 2 - 3 x 400 mg (oral), 200 - 300 mg infuse
    • Pantoyl-GABA
  • Acetylcholinesterase
    inhibitors

    • Tacnne 10
      mg dinaikkan lambatlaun hingga 80 mg. Hepatotoxik
    • Donepezil (Aricept)
      centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5 mg 1x
      /hari
    • Galantamine
      (Riminil) 1 - 3 x 5 mg
    • Rivastigmin
      (Exelon) 1,5, 3, 4, 5, 6 mg
    • Memantine 2 x 5 mg 10 mg
Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
BPSD perlu dibahas di sini
karena merupakan satu akibat yang merepotkan bagi
pengasuh dan membuat payah bagi sang pasien karena ulahnya yang
amat mengganggu:
Behavioural
Gangguan perilaku
  • agitasi
  • hiperaktif
  • Keluyuran
    • Perilaku
      yang tak adekuat
    • Abulia
      kognitif
    • Agresi
      • verbal, teriak
      • fisik
  • Gangguan nafsu makan
    • Gangguan ritme diurnal

      • Tidur/bangun
    • Perilaku tak sopan (social)
      • Perilaku sexual tak sopan
      • Deviasi sexual
      • Piromania

Psychological
  • Gangguan afektif

    • Anxietas
    • lritabilitas
    • Gejala
      depresif.
    • Depresi berat
  • Labilitas emosional
    • Apati
    • Sindrom
      waham & salah-identifikasi

      • Orang menyembunyikan dan
        mencuri barangnya
      • paranoid,
        curiga
    • Rumah lama
      dianggap bukan rumahnya
    • Pasangan
      /
      pengasuh

      • Palsu
      • Tak setia
      • Menelantarkan pasien
      • Cemburu patologik
      • Keluarga/kenalan yang mati
        masih hidup

    • Halusinasi

      • Visual

      • Auditorik
      • Olfaktoriik
      • Raba (haptik)


Terapi farmakologik
  • Antipsikotika tipik: Haldol
    0,25 - 0,5 atau 1 - 2 mg
  • Antipsikotika atipik:
    • Clozaril 1 x 12.5 - 25 mg
    • Risperidone
      0,25 - 0,5 mg atau 0,75 - 1,75
    • Olanzapine
      2,5 - 5,0 mg atau 5 - 10 mg
    • Quetiapine 100 - 200 mg atau
      400 - 600 mg
    • Abilify 1 x 10 - 15 mg
  • Anxiolitika
    • Clobazam 1 x 10 mg
    • Lorazepam 0,5 - 1.0 mg atau
      1,5 - 2 mg
    • Bromazepam 1,5 mg - 6 mg
    • Buspirone HCI 10 - 30 mg
    • Trazodone 25 - 10 mg
      atau 50 - 100 mg
    • Rivotril 2 mg (1 x
      0,5mg - 2mg)
  • Antidepresiva
    • Amitriptyline 25 -
      50 mg
    • Tofranil 25 - 30
      mg

    • Asendin 1 x 25 - 3 x
      100 mg (hati2, cukup keras)

    • SSRI spt Zoloft 1x
      50 mg, Seroxat 1×20 mg, Luvox 1 x 50 -100 mg,
      Citalopram 1 x 10 - 20 mg, Cipralex, Efexor-XR 1 x
      75 mg, Cymbalta 1 x 60 mg.
    • Mirtazapine (Remeron)
      7,5 mg - 30 mg (hati2)
  • Mood stabilizers
    • Carbamazepine
      100 - 200 mg atau 400 - 600 mg
    • Divalproex 125
      - 250 mg atau 500 - 750 mg
    • Topamate 1 x
      50 mg
    • Tnileptal 1 x
      300 mg - 3 x mg
    • Neurontin 1 x
      100 - 3 x 300 mg bisa naik hingga 1800 mg
    • Lamictal 1 x
      50 mg 2 x 50 mg
    • Priadel 2 - 3
      x 400 mg

Obat anti-demensia

Obat anti-demensia pada kasus
demensia stadium lanjut sebenarnya sudah tak berguna lagi, namun
bila diberikan dapat mengefektifkan obat terhadap BPSD:
  • Nootropika:

    • Pyritinol (Encephabol) 1
      x100 - 3 x 200 mg
    • Piracetam(Nootropil)
      1 x 400 - 3 x 1200 mg
    • Sabeluzole (Reminyl)
  • Ca-antagonist:
    • Nimodipine (Nimotop 1 - 3 x 30 mg)
    • Citicholine (Nicholin)
      1 - 2 x 100 - 300 mg i.v / i.m.

    • Cinnarizine(Stugeron) 1 - 3 x 25 mg

    • Pentoxifylline (Trental)
      2 - 3 x 400 mg (oral), 200 - 300 mg infuse
    • Pantoyl-GABA
  • Acetylcholinesterase inhibitors
    • Tacrine 10 mg dinaikkan
      lambat laun hingga 80 mg. Hepatotoxik
    • Donepezil (Aricept)
      centrally active reversible cholinesterase inhibitor, 5 mg 1x/hari

    • Galantamine (Riminil)
      1 - 3 x 5 mg

    • Rivastigmin (Exelon) 1,5, 3, 4, 5, 6 mg

    • Memantine 2 x 5 -
      10 mg

1 comment.