PERDARAHAN SELAMA KEHAMILAN

Perdarahan Selama Kehamilan

DIAN IBNU WAHID

RSUD dr. SOEBANDI JEMBER

PERDARAHAN PADA TRIMESTER I

Sekitar 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan separuhnya mengalami abortus

Abortus ialah ancaman/pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan; sebagai batasan umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan anak kurang dari 500 gram

Setiap perdarahan pada awal kehamilan terlebih dahulu harus dipikirkan berasal dari tempat pelekatan plasenta atau permukaan choriodecidua dan dianggap mengancam kelangsungan dan kehamilan

Anamnesis diperlukan dalam mendiagnosis perdarahan pada trimester I

Anamnesis pada Perdarahan Trimester I

1. Perdarahan : ­ Kuantitas,­ Kualitas/sifatnya
2. Nyeri : ­ Kuantitas/kualitas
3. Hari pertama haid terakhir
4. Gejala dan tanda kehamilan
5. Riwayat obstetri terdahulu
6. Riwayat ginekologi seperti: ­ Servisitis,­ Riwayat, operasi

1. Riwayat keluarga berencana, Penyebab perdarahan pada kehamilan trimester I sering sulit ditentukan walaupun telah dilakukan pemeriksaan lengkap. Pemeriksaan dalam dan spekulum hendaknya dilakukan dengan hati-hati terutama jika penyebabnya adalah karsinoma servik. Walaupun insiden karsinoma servik dengan kehamilan sangat jarang yaitu 1 : 3000

Dalam pemeriksaan spekulum dapat dilihat asal perdarahan; perdarahan disebabkan oleh gangguan kehamilan jika darah berasal dari ostium uteri. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi pula perdarahan dalam jumlah sedikit yang disebabkan oleh penembusan villi khorialis ke dalam desidua saat implantasi ovum

Pemeriksaan pènunjang yang diperlukan adalah:

1)USG untuk menentukan apakah janin masih hidup

2)Test Kehamilan

3)Fibrinogen pada missed abortion

1. Abortus Iminen

­ Perdarahan minimal dengan nyeri/tidak

­ Uterus sesuai dengan umur kehamilan

­ Servile belum membuka

­ Test hamil : positif

­ USG : Produk kehamilan dalam betas normal

1. Abortus Insipien

­ Perdarahan dengan gumpalan darah

­ Nyeri lebih kuat

­ Servile terbuka den teraba ketuban

­ Hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri

1. Abortus Inkomplit

­ Perdarahan hebat sering menyebabkan syok

­ Perdarahan disease gumpalan darah den jaringan konsepsi

­ Servile terbuka

­ Sebagian basil konsepsi masih tertinggal dalam kavum uteri

1. Abortus Kompiit

­ Perdarahan den nyeri minimal

­ Seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan

­ Ukuran uterus dalam bates normal

­ Servik tertutup

1. Missed Abortion

­ Perdarahan minimal

­ Sering didahului oleh tanda abortus iminen yang kemudian

menghilang spontan/setelah tempi

­ Tanda den gejala laumil menghilang

­ USG : Hasil konsepsi masih dalam uterus namun tak ada tanda ke-

langsungan hidupnya

1. Abortus Inteksi/septik

­ Abortus yang disertai infeksi den dapat berlanjut dengan abortus

septik

Diagnosis Banding Perdarahan Trimester I

1. Abortus

2. Mola hidatidosa

3. Kelainan lokal pada vagina/servik : Varises, Perlukaan,­ Karsinoma, Erosi, Polip

4. Kehamilan ektopik terganggu

5. Menstruasi & hamil normal

Pada abortus iminen penanganannya terdiri atas istirahat baring untuk menambah aliran darah ke uterus dan mengurangi rangsangan mekanis. Fenobarbital 3 x 30 mg atau diazepam 3 x 2 mg dapat diberikan untuk menenangkan pasien. Pemberian hormon atau tokolitik dapat dipertimbangkan bila hasil USG menunjukkan janin masih hidup

Pengeluaran hasil konsepsi diindikasikan pada abortus insipien, abortus inkomplit, missed abortion dan abortus dengan infeksi

Pengosongan uterus dapat ditakukan dengan kuret vakum atau cunam abortus disusul kerokan. Pada kasus dengan perdarahan berat atau syok, resusitasi cairan hendaknya dilakukan terlebih dahulu dengan NaCl atau RL disusul transfusi darah. Setetah syok teratasi dilakukan kuret

Pada missed abortion bila kadar fibrinogen rendah sebaiknya dikoteksi terlebih dahulu. Pengeluaran hasil konsepsi dapat diinduksi terlebih dahulu dengan pitosin drip atau dilatasi dengan laminaria. Pengeluaran hasil konsepsi pada abortus infeksi hendaknya dilindungi dengan antibiotika spektrum 1uas

Komplikasi abortus biasanya anemi oleh karena perdarahan, infeksi dan perforasi karena tindakan kuret

Perdarahan Pada Trimester II

Perdarahan pada trimester II sering dihubungkan dengan adanya komplikasi lambat dalam kehamilan, seperti partus prematurus imminen, pertumbuhan janin yang terlambat, dan solusio plasenta. Dapat juga perdarahan disebabkan oieh mola hidatidosa dan inkompetensi sevik

Pemeriksaan obstetri lengkap dan USG perlu dikerjakan pada setiap perdarahan trimester II. Pada USG dapat dipantau pertumbuhan dan keadaan bayi dalam kandungan. Pasien dengan perdarahan trimester II memerlukan pemeriksaan rutin spesialistik, dan karditokografi dapat diindikasikan pada kehamilan trimester III

Penanganan perdarahan yang disebabkan partus prematurus imminen berupa istirahat baring, pemberian tokolitik dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan preterm. Sedangkan pada inkompetensi servik dapat dilakukan pengikatan servik

Perdarahan Pada Trimester III (antepartum)

Definisi perdarahan antepartum menurut WHO adalah perdarahan pervagina setelah 29 minggu kehamilan atau lebih. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta; perdarahan dan plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2dan nutrisi dari ibu ke janin.

Penyebab Tersering Perdarahan pada Trimester III, yaitu: Solusio Plasenta 30 %, Plasenta Previa 32 %, Vasa Previa 0,1% , Inpartu Biasa l0 %, Kelainan Lokal 4 %, Tidak diketahuisebabnya 23,9%

Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta; penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokat pada vagina/servik.

Setiap pasien perdarahan antepartum hams dikelota oleh spesialis. Pemeriksaan dalam merupakan kontra indikasi kecuali dilakukan di kamar operasi dengan perlindungan infus atau tranfusi darah

USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan dengan spekutum dapat menyingkirkan kelainan tokal pada servik/vagina maka kemuñgkinan sotusio ptasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan penanganannya dengan seksama

PLASENTA PREVIA

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Dikenal 4 klasifikasi dari plasenta previa:

1)Plasenta previa totalis : - Plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum

2)Plasenta previa lateralis : - Plasenta menutupi sebagian dan ostium uteri intenum

3)Plasenta previa marginalis - Tepi plasenta berada tepat pada tepi ostium uteri internum

4)Plasenta letak rendah : - Plasenta berada 3 - 4 cm pada tepi ostium uteri internum

Pengelolaan

Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa hams dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi.

Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF

• Perdarahan sedikit keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan

• Jika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif

Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervagina/perabdominal. Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar

Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan

Penentuan jenis plasenta previa dapat dilakukan dengan USG dan pemeriksaan dalam atau spekutum di kamar operasi

Komplikasi ibu yang sering terjadi adalah perdarahan post partum dan syok karena kurang kuatnya kontraksi segmen bawah rahim, infeksi dan trauma dan uterus/servik

Komplikasi bayi yang sering terjadi adalah prematuritas dengan angka kematian ± 5%

SOLUSIO PLASENTA

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada fundus/korpus uteri sebelum janin lahir

Dalam klinik, solusio plasenta dibagi menjadi 3:

a)Ringan, Bila perdarahan kurang dan 100 - 200 ml, uterus tidak tegang, terlepasnya plasenta

b)Sedang, Bila perdarahan 200 m1 uterus tegang, presyok, gawat janin, pelepasan plasenta 1/4 - 2,3 bagian, fibrinogen 120 - 150 mg %.

c)Berat, Bila uterus tegang, syok, janin telah mati, plasenta lepas 2/3 sampai se1uruhnya

Namun demikian, sifat perdarahan pada solusio ptasenta sangat bervariasi. Perdarahan dapat banyak, sedikit atau berulang, perdarahan dapat pula terselubung bahkan dapat juga

regresi.Gejala yang kadang ringan menyebabkan kesulitan dalam diagnosis pasti solusio otasenta pada pemeriksaan antenatal. Pemeriksaan USG tidak selalu memberikan gambaran yang jelas. Namun 50% pasien mempunyai tanda dan gejala yang cukup jelas untuk didiagnosis solusio p1asenta

Pasien yang mempunyai risiko mengalami solusio plasenta adalah : primitua, multi-paritas, tali pusat pendek, trauma, hipertensi, pereklamsi/eklamasi, riwayat obstetri jelek, merokok dan riwayat perdarahan pada trimester I dan II

Hipertensi merupakan penyebab tersering terjadinya solusioplasenta (47%), kemungkinan solusio plasenta pada kehamilan selanjutnya adalah 10%

Pengelolaan

Setiap pasien yang dicurigai solusio plasenta harus dirujuk ke spesialis karena memerlukan monitoring yang lengkap baik dalam kehamilan maupun persalinan

Bila umur kehamilan

·Solusio plasenta ringan maka pengelolaan konservatif meliputi tirah baring, sedatif, mengatasi anemia, monitoring keadaan janin dengan kardiotokografi dan USG serta menunggu persalinan spontan.

·Pada solusio plasenta sedang dan berat atau solusio plasenta ringan yang memburuk, jika persalinan diperkirakan 6 jam

Bila umur kehamilan 37 minggu/TBF 2500 g seksio sesar diindikasikan jika persalinan pervagina diperkirakan berlangsung lama baik pada solusio plasenta ringan, sedang maupun berat. Pasien dengan solusio plasenta sedang/berat, tranfusi darah atau resusitasi cairan hendaknya dilakukan terlebih dahulu sebelum tindakan obstetri. Ketuban dapat segera dipecah tanpa memperdulikan apakah persalinan pervagina atau perabdominal untuk mengurangi regangan uterus

Komplikasi solusi plasenta pada ibu biasanya berhubungan dengan banyaknya darah yang hilang. gangguan pembekuan darah, infeksi, gagal ginjal akut, perdarahan post partum yang disebabkan atonia uteri atau uterus couvelaire, reaksi transfusi serta syok neurogenik oleh karena kesakitan

Komplikasi pada janin berupa asfiksi, berat bayi lahir rendah, prematuritas dan infeksi. Disamping itu bayi yang lahir hidup dengan riwayat solusio plasenta mempunyai risiko 7 x lebih sering mengalami cerebral palsy yang mungkin disebabkan anoksia dan komplikasi dan syok

KESIMPULAN

Semua wanita dengan perdarahan pervagina selama kehamilan seyogyanya ditangani oleh spesialis. Peranan USG dalam menunjang diagnosis sangat diperlukan. Pemeriksaan Hb (hemoglobin) harus dilakukan untuk mengetahui beratnya anemi dan perdarahan yang terjadi. Pemeriksaan fibrinogen perlu dilakukan bagi kasus missed abortion dan solusio plasenta.Pemeriksaan spekulum berguna untuk mendeteksi adanya kelainan lokal pada saluran genital bagian bawah. Jika dalam anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang tidak dapat ditentukan diagnosisnya, dan perdarahan minimal maka pasien dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan dengan pemeriksaan antenatal biasa. Perdarahan akibat solusio plasenta berhubungan erat dengan angka kematian bayi dan mempunyai risiko 3 kali lebih tinggi untuk terjadinya prematuritas dan pertumbuhan janin yang terhambat.

EPISIOTOMY / EPISIOTOMI

Definisi

adalah sebuah irisan bedah melalui perineum yang dilakukan unuk memperlebar vagina dengan maksud untuk membantu proses kelahiran bayi. Perlebaran ini dapat dilakukan di garis tengah (”midline”) atau dari sebuah sudut dari ujung belakang dari vulva, dilakukan di bawah bius lokal (”local anaesthetic”) dan dijahit kembali setelah melahirkan. Ini merupakan suatu prosedur umum dalam kedokteran yang dilakukan kepada wanita.

Episiotomi adalah insisi perineum yang dimulai dari cincin vulva ke bawah, menghindari anus dan muskulus spingter serta memotong fasia pervis, muskulus konstrikter vagina, muskulus transversus perinei dan terkadang ikut terpotong serat dari muskulus levator ani.

Indikasi

1.Perineum kaku

2.Memerlukan peregangan yang berlebihan dari perineum (forsep & vakum)

3.Mengurangi tekanan pada kepala bayi (prematur).

Indikasi janin

a.  Sewaktu melahirkan janin prematur, tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.

b.  Sewaktu melahirkan janin letak sunsang, melahirkan janin dengan cunam, ekstraksi vakum dan janin besar.

Indikasi ibu

Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi robekan perineum umpamanya pada primipara, persalinan sunsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum dan anak besar.

Kontraindikasi

1.Bukan persalinan pervaginam

2.Kecenderungan perdarahan yang tidak terkontrol

3.Pasien menolak dilakukan intervensi operatif.

Saat episiotomi:

1.Kepala sudah kelihatan 3-4 cm waktu ibu mengedan

2.Saat pemasangan forsep

3.Sebelum melakukan ekstraksi pada letak sungsang.

Penanganan luka episiotomi:

1.Prinsip: Hemostasis dan perbaikan anatomi.

2.Cara: Mukosa dan submukosa dijahit jelujur dengan cutgut kromik 00, Otot dan fascia dijahit jelujur dengan cutgut kromik 00, Kulit dan subkutis dijahit terputus dengan seide / sutera 30.

3.Obat-obatan: Analgetik/ antiinflamasi, Antibiotik bila perlu

4.Perawatan luka : Kompres dengan povidone iodine.

5.Informed consent : tidak perlu.

Resiko episiotomi :

1.Kehilangan darah yang lebih banyak

2.Pembentukan hematoma

3.Kemungkinan infeksi lebih besar

4.Introitus lebih lebar

5.Luka lebih terbuka lagi.

Lapisan yang terinsisi pada tindakan episiotomi adalah :

1.Dinding posterior lapisan mukosa vagina

2.Lapisan kulit perineum serta jaringan subkutisnya

3.Muskulus bulbokavernosus

4.Muskulus transversus perinei superfisialis

5.Muskulus transversus perinei profundus

6.Muskulus bulbococcygeus.

Robekan perineum dibagi atas 4 tingkatan :

Tingkat I: Robekan terjadi hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpamengenai kulit perineum.

Tingkat II      :Robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis tetapi tidak mengenai otot sfingter ani.

Tingkat III      : Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingter ani.

Tingkat IV     :Robekan mengenai perineum sampai dengan otot sfingter ani dan mukosa rektum.

Berdasarkan tipe insisinya terdapat 3 jenis episiotomi :

1.Median :

Insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina sampai batas atas otot – otot sfingter ani.

]

2.Mediolateral :

Insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina menuju ke belakang dan samping kiri atau kanan.

3.Lateral

Adapun keuntungan dan kerugian setiap jenis episiotomi :

Episiotomi median :

·Mudah diperbaiki  (dijahit)

·tidak akan mempengaruhi keseimbangan otot dikanan kiri dasar pelvis.

·Kesalahan penyembuhan jarang

·Insisi akan lebih mudah sembuh, karena bekas insisi tersebut mudah dirapatkan.

·Tidak begitu sakit pada masa nifas.

·Dispareuni jarang terjadi

·Hasil akhir anatomik selalu bagus

·Hilangnya darah lebih sedikit, didaerah insisi ini hanya terdapat sedikit pembuluh darah.

·Perluasan ke sfingter ani dan kedalam rektum agak sering.

Episiotomi Mediolateral :

·Lebih sulit memperbaikinya (menjahitnya)

·Insisi lateral akan menyebabkan distorsi (penyimpangan) keseimbangan dasar pelvis.

·Kesalahan penyembuhan lebih sering

·Otot – ototnya agak lebih sulit untuk disatukan secara benar (aposisinya sulit).

·Rasa nyeri pada sepertiga kasus selama beberapa hari

·Kadang – kadang diikuti dispareuni

·Hasil akhir anatomik tidak selalu bagus (pada 10% kasus)

·Terbentuk jaringan parut yang kurang baik

·Kehilangan darah lebih banyak

·Daerah insisi kaya akan fleksus venosus.

·Perluasan ke sfingter lebih jarang.

Sebelum melakukan episiotomi ada prosedur yang harus dilakukan :

·Mempersiapkan alat

·Memberitahukan  pada ibu tentang apa yang akan dilakukan dan bantu agar ibu tetap tenang atau merasa tenang.

·Melakukan tindakan desinfektan sekitar perineum dan vulva

·Anestesi lokal caranya :

oBahan anestesi (lidokain HCL 1% atau xilokain 10 mg/ml)

oTusukkan jarum tepat dibawah kulit perineum pada daerah komisura posterior (fourchette).

oArahkan jarum dengan membuat sudut 45 derajat kesebelah kiri atau kanan garis tengah perineum. Lakukan aspirasi.

oSambil menarik mundur jarum suntik, infiltrasikan 5 – 10 ml lidokain 1% .

oTunggu 1 – 2 menit agar efek anestesi bekerja maksimal sebelum episiotomi dilakukan.

Cara melakukan tindakan episiotomi adalah :

·Pegang gunting yang tajam dengan satu tangan

·Letakkan jari telunjuk dan tengah diantara kepala bayi dan perineum, searah dengan rencana sayatan.

·Tunggu fase puncak his, kemudian selipkan gunting dalam keadaan terbuka diantara jari telunjuk dan tengah.

·Gunting perineum, dimulai dari komissura posterior 45 derajat ke lateral (kiri atau kanan)

·Lanjutkan pimpinan persalinan.

Perbaikan episiotomi median :

·catgut kromik 00 atau 000 sebagai jahitan kontinyu untuk menutup mukosa vagina .

·Dekatkan tepi – tepi potongan cincin hymen, jahitan dikencangkan dan dipotong. Selanjutnya tiga atau empat jahitan terputus catgut 00 atau 000 ditempatkan pada fasia dan otot perineum yang di insisi.

·Jahitan kontinyu dibawa kebawah untuk menyatukan fasia

·Penyempurnaan jahitan , dan jahitan kontinyu diarahkan keatas sebagai jahitan subkutikuler.

·Alternatif lain penyempurnaan jahitan, beberapa jahitan catgut kromik 000 terputus ditempatkan melalui kulit.

Perbaikan episiotomi mediolateral  :

·Catgut kromik 00 atau 000, sebagai jahitan kontinyu untuk menutup mukosa dan submukosa vagina.

·Ketika mencapai cincin hymen, terus dilanjutkan hingga menyatukan ujung posterior fourchette dan labia mayora.

·Jahitan dikubur dibawah kulit, dan kedua ujung sfingter vagina yang terpotong (kedua ujung otot bulbokavernosus) dipertemukan.

·Otot perineum profunda termasuk levator ani didekatkan dengan jahitan terputus

·Otot – otot perineum profunda disatukan dengan jahitan inversi terputus dengan memakai kromik catgut.

·Selanjutnya dibuat suatu lapisan jahitan inversi terputus dengan menggunakan bahan yang sama untuk menyatukan otot perineum superfisialis.

·Kulit perineum didekatkan dengan jahitan matras terputus menggunakan kromik catgut.

Penjahitan robekan perineum tingkat III  :

·Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan .

·Jika ada perdarahan yang terlihat menutupi luka perineum, pasang tampon atau kasa ke dalam vagina.

·Gunakan benang jahit ( kromik no 2/0 )

·Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum.

·Ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan, di klem dengan menggunankan pean lurus.

·Kemudian tautkan ujung otot sfingter ani dengan melakukan 2 – 3 jahitan angka 8 dengan catgut kromik 2/0 sehingga bertemu kembali.

·Selanjutnya dilakukan jahitan lapis demi lapis seperti melakukan jahitan pada robekan perineum tingkat II.

Penjahitan robekan perineum  Tingkat IV  :

·Gunakan benang jahit ( kromik 2/0 )

·Tentukan dengan jelas batas luka robekan perineum.

·Mula – mula dinding depan rektum yang robek dijahit dengan jahitan jelujur menggunakan catgut kromik no 2/0.

·Jahi fasia perirektal dengan menggunakan benang yang sama shingga bertemu kembali.

·Jahit fasia septum rektovaginal dengan menggunakan benang yang sama, sehingga bertemu kembali.

·Ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan di klem dengan menggunakan pean lurus.

·Kemudian tautkan ujung otot sfingter ani dengan menggunakan 2 – 3 jahitan 8 dengan catgut kromik 2/0 sehingga bertemu kembali.

·Selanjutnya dilakukan jahitan lapis demi lapis seperti melakukan jahitan pada robekan perineum tingkat II.

Komplikasi episiotomi adalah :

1.Nyeri post partum dan dyspareunia.

2.Rasa nyeri setelah melahirkan lebih sering dirasakan pada pasien bekas episiotomi, garis jahitan (sutura) episiotomi lebih menyebabkan rasa sakit. Jaringan parut yang terjadi pada bekas luka episiotomi dapat menyebabkan dyspareunia apabila jahitannya terlalu erat.

3.Nyeri pada saat menstruasi pada bekas episiotomi dan terabanya massa .

4.Trauma perineum posterior berat.

5.Trauma perineum anterior

6.Cedera dasar panggul dan inkontinensia urin dan feses

7.Infeksi bekas episiotomi, Infeksi lokal sekitar kulit dan fasia superfisial akan mudah timbul pada bekas insisi episiotomi.

8.Gangguan dalam hubungan seksual, Jika jahitan yang tidak cukup erat, menyebabkan akan menjadi kendur dan mengurangi rasa nikmat untuk kedua pasangan saat melakukan hubungan seksual.

LAHIR DEH…!!!

ENDOMETRIOSIS DAN ADENOMIOSIS

ENDOMETRIOSIS

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelanjar stroma yang terdapat didalam miometrium ataupun diluar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut dengan adenomiosis dan bila diluar uterus disebut dengan endometriosis.

Epidemiologi

Endometriosis paling sering terjadi pada usia reproduksi. Insidensi yang pasti belum diketahui, namun prevalensinya pada kelompok tertentu cukup tinggi. Misalnya, pada wanita yang dilakukan laparaskopi diagnostik, ditemukan endometriosis sebanyak 0-53%; pada kelompok wanita dengan infertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis sebanyak 70-80%; sedangkan pada wanita dengan infertilitas sekunder ditemukan endometriosis sebanyak 25%. Diperkirakan prevalensi endometriosis akan terus meningkat dari tahun ketahun. Meskipun endometriosis dikatakan penyakit wanita usia reproduksi, namun telah ditemukan pula endometriosis pada usia remaja dan pasca menopause. Oleh karena itu, untuk setiap nyeri haid baik pada usia remaja, maupun pada usia menopause perlu dipikirkan adanya endometriosis 1.
Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15% dapat ditemukan di semua operasi pelvik. Endometriosis jarang didapatkan pada orang-orang negro, dan lebih sering didapatkan pada wanita-wanita yang berasal dari golongan sosio-ekonomi yang kuat. Yang menarik perhatian adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak. Ternyata fungsi ovarium secara siklis yang terus menerus tanpa diselingi kehamilan, memegang peranan penting di dalam terjadinya endometriosis 2.
Angka kejadian endometriosis yang terjadi pada infertilitas menurut Ali Badziad, 1992, adalah sebesar antara 20-60 %. Pada infertilitas primer angka kejadian endometriosis yang terjadi sebesar 25%, sedangkan pada infertilitas sekunder angka kejadiannya sebesar 15%. Sedangkan angka kejadian endometriosis yang dilaporkan oleh Speroff adalah 3-10% terjadi pada wanita usia produktif, dan antara 25-35 terjadi pada wanita infertil. Sedangkan di Indonesia endometriosis ditemukan kurang lebih 30% pada wanita infertil. Menurut William dan Pratt kejadian Endometriosis pada seluruh laparatomi dari berbagai indikasi ditemukan sebesar 11,87% 7.

ADENOMIOSIS

Adenomiosis secara klinis lebih banyak persamaannya dengan mioma uteri. Adenomiosis lebih sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopouse. Menurut kepustakaan frekuensi adenomiosis berkisar antara 10-47 %.

Patologi

Pembesaran uterus pada adenomiosis umumnya difus. Didapat penebalan dinding uterus dengan dindingposterior biasanya lebih tebal. Uterus biasanya berbentuk simetrik dengan konsistensi padat dan tidak menjadi lebih besar dari tinjuatau uterus gravidus 12 minggu.

Gambaran mikroskopik

Gambaran mikroskopik yang khas pada adenomiosis adalah terdapatnya pulau-pulau jaringan endometrium di tengah-tengah otot uterus. Pulau-pulau ini dapat menunjukan perubahan siklik. Akan tetapi umumnya reaksi terhadap hormon-hormon ovarium tidak begitu sempurna seperti endometrium.

Jaringan otot di sekitar pulau-pulau tersebut mengalami hiperplasia dan hipertrofi. Tidak terdapat kapsul seperti pada mioma uteri.

Gambaran klinik

Gejala klinis yang sering ditemui pada adenomiosis adalah menoragia, Dismenorea sekunder dan Uterus yang makin membesar. Kadang-kadang terdapat disamping menoragia, dispareunia, dan rasa berat di perut bagian bawah terutama di masa pra haid.

Diagnosis

Diagnosis adenomiosis dapat diduga bila pada wanita berumur sekitar 40 tahun dengan banyak anak, keluhan menoragia dan dismenorea makin menjadi dan ditemukaanya uterus yang membesar simetrik dan berkonsistensi padat.

Akan tetapi diagnosis pasti baru bisa dibuat setelah pemeriksaan uterus pada waktu operasi atau sesudah diangkat pada operasi tersebut.

Pengobatan

Pada wanita berumur lanjut, dengan keluhan menoragia dan dismenorea yang menjadi bertambah berat, histerektomi merupakan pengobatan yang tepat. Terapi hormon tidak banyak gunanya.

ENDOMETRIOSIS

Pada endometriosis jaringan endometrium ditemukan di luar kavum uteridan di luar miometrium. Menurut urutan yang tersering endametrium ditemukan ditempat-tempat sebagai berikut: 1). Ovarium, 2) Peritoneum dan ligamentum sakro uterine,kavum douglasi,dinding belakang uterus, tuba fallopii,plika vesiko uterina, ligamentumrotundum,dan sigmoid, 3.) Septum rektovaginal, 4 ) Kanalis inguinalis, 5) Apendiks, 6) Umbilicus, 7) Serviks uteri ,vagina , kandung kencing vulva, perineum Parut laparatomi, 9) Kelenjar limfe, 10) Lengan ,paha,pleura dan pericardium.

Histogenesis

Menurut teori Sampson, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Dalam darah haid terdapat sel-sel endometrium yang masih hidup dan mengadakan implantasi.

Angka kejadian

Angka kejadian berkisar antara 5-15 %. Sering ditemukan pada wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan tidak mempunyai banyak anak lebih jarang dijumpai pada wanita Negro.

Patologi

Pada ovarium yang mengalami endometriosis tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar. Berisi darah tua menyerupai coklat. tuba pada endometriosis biasanya normal.

Gambaran mikroskopik

Ciri-ciri khas bagi endometriosis yakni : kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofage berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat.

Secaramikroskopik merupakan kelainan yang jinak kadang-kadang sifatnya seperti tumor ganas dapat terjadi penyebaran endometriosis ke lengan, paru-paru, ke bawah kearahkavum douglasi, rekto sigmoid dan lain-lain.

Gejala klinik

Gejala yang sering ditemukan adalah : 1. Dismenorhea, 2. Dispareunia, 3. Nyeri waktu defekasi khususnya pada waktu haid, 4. Poli dan hipermenorea, 5. Infertilitas.

30 - 40 % wanita dengan endometriosis mengalami infertilitas. Faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis adalah : apabila mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlengketan jaringan sekitarnya.

Diagnosis

Diagosis biasanya dibuat atas dasar anemesis dan pemeriksaan fisik dipastikan dengan pemeriksaan laparaskopi. Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama jika kavum Douglas ikut serta dalam endometriosis. Sigmoidoskopi dan sistoskopi dapat memperlihatkan tempat perdarahan pada waktu haid, Laparaskopi berguna untuk membedakan endometrioisis dengan kelaianan lain dipelvis.

Diagnosis Diferensial

Adenomiosis uteri, radang pelvik dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis.

Penanganan

Terdiri dari pencegahan, pengawasan saja, terapi hormonal, pembedahan, radiasi.

Pencegahan

Kehamilan adalah pencegahan yang paling baik untuk endometriosis. Gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dansesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometrioisis selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid yang akanenyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.

Observasi dan pemberian analgetik

Pengobatan ekspektatif ini sksn berguna bagi wanita-wanita dengan gejala dan kelainan fisik yang ringan. pada wanita yang sudah agak berumur, pengawasan bisa dilanjutkan sampai menopouse, karena sesudah itu gejala endometriosis hilang sendiri.

Pengobatan hormonal

Sebagai dasar dan prinsip terapi

Sebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa pertumbuhan dan fungsi jaringan endometriosis, seperti jaringan endometrium yang normal, di kontrol oleh hormon-hormon steroid. Hal ini didukung oleh data klinik maupun laboratorium.

Data klinik tersebut adalah :

a.Endometriosis sangat jarang timbul sebelum menars,

b.Menopouse, baik alami maupun pembedahan biasanya menyebabkan kesembuhan.

c.Sangat jarang terjadi kasus endometriosis baru setelah menopouse, kecuali jika ada pemberian estrogen eksogen.

Data laboratorium menunjukan bahwa jaringan endometriosis pada umunya mengandung reseptor estrogen, progesterone, dan androgen.

Estrogen merangsang pertumbuhan jaringan endometriosis, androgen menyebabkan atrofi sedang pengaruh progestoren kontroversial. Progestoren sendiri mungkin merangsang pertumbuhan endometriosis. Progesteron sintetik yang umumnya mempunyai efek androgenik nampaknya menghambat pertumbuhan endometriosis. Atas dasar tersebut diatas, prinsip pengobatan hormonal terdiri dari dua :

1.Menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan asiklik.

2.Menciptakan lingkungan hormon tinggi androgen atau tinggi progestogen (progesteron sintetik). Yang secara langsung menyebabkan atrofi jaringan endometriosis.

Pengobatan dengan pembedahan

Sebaiknya dalam melakukan pengobatan endometriosis kita bersifat konservatif berdasarkan atas fakta-fakta sebagai berikut :

1. Endometriosis umumnya berjalan lambat dan memerlukan waktu bertahun-tahun.
2. Endometriosis bukanlah penyakit ganas dan jarang sekali menjadi ganas.
3. Endometriosis mengalami regresi pada waktu monopouse.

Pada terapi pembedahan yang konservatif, sarang endometriosis diangkat dengan meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang sehat dan perlekatan sedapat-dapatnya dilepaskan.

Pembedahan konservatifini dapat dilakukan dengan dua cara pendekatan yakni laparatomi atau laparoskopi operatif.

Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan endometriosis yang umurnya hampir 40 tahun atau lebih, dan menderita penyakit yang luas disertai dengan banyak keluhan. Operasi yang paling radikal adalah Histerektomi total, Salpingo ooforektomi bilateral dan pengangkatan semua sarang endometriosis yang ditemukan.

Pengobatan dengan radiasi

Pengobatan ini yang bertujuan menghentikan fungsi ovarium tidak dilakukan lagi, kecuali jika ada kontra indikasi terhadap pembedahan.

Dengan teknik pendekatan yang lebih oke dan rasional, dengan memperhatikan interaksi faktor lokal (zalir peritoneal) dan faktor sistemik secara imunoendokrinologik dan selular, telah ditemukan bentuk baru endometriosis yang tak terdeteksi dengan laparoskopi. Bentuk ini dikenal dengan istilah endometriosis biokimiawi. Karenanya, harusnya sampai sekarang perlu dipikirkan pengobatan terhadap zalir peritoneal karena susukan peritoneal dari endometriosis berhubungan langsung secara bebas dengan rongga peritoneal dan mensekresikan produknya secara langsung pula ke dalam zalir peritoneal. Hmm, tantangan tersendiri bagi dunia kedokteran agar nyeri haid dan infertilitas di kalangan wanita dapat kita kurangi.

SOAL OSCE SENIOR THE X

dr. R

-. P.I (pencegahan infeksi KB)

-. Penanganan benda tajam

dr.G

-. Perubahan sekunder mioma

-. Penatalaksanaan mola

-. Konservatif dan operatif mioma

-. Gejala dan tanda Kr prognosis jelek

-. Adenomiosos dan endometriosis

dr.E

-. Penatalaksanaan atonia

-. Def induksi dan stimulasi

-. Syarat induksi

-. Penanganan dan komplikasi induksi

dr.F

G3P2-2 kiriman bidan, keluhan keluar cairan jernih 3 jam yll, anak sblmnya 5 tahun, riwayat persalinan terdahulu N, TFU 32 cm, HPHT…… 37-38 mg, djj N, VT buka 1, eff 25%, ket (-) jernih, UPD N, presbo H1

a. Planning dx dan tindakan obs

b. Setelah 12 jam buka 5, kekuatan his B (+), dit DX dan penatalaksanaan

c. Kemacetan persalinan, DX dan Penatalaksanaan

dr.B

Wanita 26 tahun, flek2 4 hari, terlambat haid 8 hari, G2P1-1, TD 90/60, ke dukun, dipijat, cavum douglas menonjol, massa adneksa tidak jelas, fluxus (+), slinger pain (+) -> pemeriksaan lanjutan? dan hasil yang didapat?

DISTOSIA KARENA KELAINAN LETAK

PRESENTASE MUKA

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm, kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janin tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan

Diagnosa

Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pinti atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.

Etiologi

Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit atau janin besar. Pada wanita multipara, perut gantung adalah faktor predisposisi untuk presentasi muka.

Mekanisme

Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam, fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yang lebih panjang. Dagu menghadap langsung ke posterior.

Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior. Edema sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama tengkorak mengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah panjangnya diameter oksipitomentalis kepala.

Penatalaksanaan

Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secara efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata.

Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala dengan rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak dilakukan.

PRESENTASE DAHI

Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang berada diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.

Etiologi

Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput.

Diagnosa

Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan.

Mekanisme persalinan

Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukan molase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa begitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan.

Prognosis

Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.

Penatalaksanaan

Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak diperlukan tindakan intervensi.

LETAK LINTANG

Yaitu keadaan bila sumbu panjang janin hamper tegak lurus sumbu panjang ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik, yang biasanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal / letak lintang pada persalinan. Di Inggris, letak lintang oblik ini dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil. Biasanya bahu berada diatas pintu atas panggul, kepala disalah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain.

Etiologi

Penyebab utama :

1.Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi

2.Janin prematur

3.Plasenta previa

4.Uterus abnormal

5.Cairan amnion berlebih

6.Panggul sempit

Wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10x lebih besar dari nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik / melintang.

Diagnosa

ØBiasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan inspeksi saja.

ØPada inspeksi ditemukan abdomen biasannya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit diatas umbilicus

ØBagian bayi tidak ditemukan di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka yang lain

ØPada vaginal touché : teraba dada bayi dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi semakin besar, scapula dan klavikula pada sisi thorax yang lain akan dapat dibedakan.

Proses persalinan

Kelahiran spontan bayi jelas tidak mungkin. Bila persalinan berlanjut sampai kontraksi uterus kuat dan terbentuk cincin kontraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata maka keadaan ini disebut letak lintang kasep. Jika tidak ditangani dengan benar maka akan terjadi rupture uteri. Bila janinnya kecil (

Prognosis

Meningkatkan resiko maternal dan meningkatkan ancaman kematian pada bayi.

Penatalaksanaan

Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Sebeum persalinan / pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba. Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah rahim, insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi. Umumnya insisi vertical lebih disukai.

PRESENTASE GANDA

Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian ini sekaligus berada didalam panggul.

Etiologi

Keadaan yang menghalangi oklusi sempurnapintu atas panggul oleh kepala bayi, termasuk persalinan prematur.

Prognosis

Kematian perinatal meningkat akibat persalinan prematur, prolapsus tali pusat dan tindakan obstetric yang traumatik.

Penatalaksanaan

Jika lengan menumbung disamping kepala, keadaan tersebut harus diawasi ketat apakah lengan keluar bersama dengan penurunan bagian terbawah janin. Jika gagal mengikuti penurunan tersebut / bila tampaknya menghalangi penurunan kepala, lengan yang menumbung tersebut secara perlahan-lahan harus didorong ke atas dan bersamaan dengan itu, kepala akan turun karena tekanan fundus uteri.

POSISI OKSIPUT POSTERIOR PERSISTEN

ØPaling sering mengalami rotasi anterior spontan yang diikuti persalinan tanpa komplikasi

ØPada awal persalinan, sekitar 15% janin berada dalam posisi oksiput posterior dan 5% tetap pada posisi ini saat kelahiran

ØKebanyakan kasus, persalinan biasanya dapat diselesaikan tanpa kesulitan berarti bila kepala sudah mencapai perineum

ØKemungkinan untuk persalinan pervaginam : menunggu kelahiran spontan, kelahiran dengan forcep dan oksiput tepat di posterior, rotasi oksiput dengan forcep ke posisi anterior dan kelahiran, rotasi manual ke posisi anterior diikuti oleh kelahiran spontan / dengan forcep

Persalinan spontan

Jika pintu bawah panggul luas dan muara vagina serta perineum cukup longgar akibat persalinan pervaginam sebelumnya, persalinan spontan yang cepat kerap kali terjadi.

Kelahiran dengan forcep

Penggunaan forcep dan episiotomi yang lebar memerlukan analgesia yang lebih sempurna daripada blok pudendal dab infiltrasi local perineum saja. Forcep dipasang bilateral sepanjang diameter oksipitomentalis. Seksio sesarea merupakan cara kelahiran yang tepat pada kasus-kasus seperti ini.

Hasil akhir

ØPersalinan memanjang 1 jam pada wanita multipara dan 2 jam pada nullipara.

ØPada persalinan pervaginam, terutama yang menggunakan alat, laserasi perineum yang menyertainya dihubungkan dengan morbiditas jangka panjang

ØApabila kelahiran dengan forcep sulit dilakukan, maka dilakukan seksio sesarea

LETAK SUNGSANG

Ketika bokong janin lebih dahulu turun daripada kepala, maka keadaan ini disebut letak sungsang. Pada kenyataannya sering berubah menjadi letak kepala ketika mendekati waktu persalinan. Angka kejadian rata-rata di RS Parkland 3,6% dari 150.000 kelahiran pada tahun 2002.

Etiologi

Adapun faktor-faktor yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang ini termasuk hidramnion, relaksasi uterus pada multipara, kehamilan ganda, oligohidramion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat sungsang pada kehamilan sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis.

Frekuensi letak sungsang dapat meningkat pada plasenta previa, tapi hanya sebagian kecil kasus.

Komplikasi

Pada letak sungsang yang persisten, dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut :

ØPeningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal selama proses persalinan

ØBerat bayi lahir rendah (BBLR) pada persalinan preterm, pertumbuhan terhambat / keduanya

ØProlapsus tali pusat

ØPlasenta previa

ØKelainan pada janin

ØKelainan uterus dan tumor pelvis

Diagnosis

Ada 4 presentasi yaitu presentasi bokong, presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki.

Pada palpasi abdomen dengan menggunakan maneuver Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak terjadinya engagement .

Denyut jantung janin biasanya ditemukan sedikit lebih tinggi yaitu diatas umbilikus.

Dari vaginal touché (VT) ditemukan informasi yang akurat berdasarkan ditemukannya sacrum dan prosesus spinosum janin. Pada presentasi bokong kaki sempurna mungkin ditemukan kaki diantara bokong. Jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba.

Idealnya pemeriksaan USG diagnostik untuk memastikan letak sungsang. Disamping itu untuk pemeriksaan penunjang dapat digunakan CT-scan dan MRI.

Prognosis

Pada letak sungsang ini resikonya sama besarnya bagi ibu dan anaknya dibanding letak kepala. Bagaimanapun tindakan obstetric tidak mengurangi tingkat mortalitas dan morbiditas pada letak sungsang ini.

Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia / perdarahan didalam tengkorak.

Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung yang sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna / presentasi bokong kaki tidak sempurna

Penatalaksanaan

a.Dalam kehamilan

Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi luar yang dilakukan antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Perlu diingat kotraindikasi versi luar ialah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa.

b.Dalam persalinan

Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan ketekunan dan kesabaran. Pertama-tama tentukan apakah ada kelainan yang mengindikasikan untuk seksio sesarea.

Apabila tidak ada, dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama.

Persalinan hendaknya dicoba dahulu dengan menggunakan spontan bracht, untuk melahirkan bokong, bahu dan lengan serta kepala. Jika bahu dan lengan tidak dapat dilahirkan menggunakan spontan bracht dengan tarikan hiperlordosis maka hendaknya dicoba cara lain bisa menggunakan cara Klasik, Mueller, Lovset, maupun Deventer. setelah itu usaha untuk melahirkan kepala dapat dilakukan dengan menggunakan Mauriceau, Najouk, Prague Terbalik, Cunam Piper.

Untuk lebih jelasnya tentang persalinan sungsang dapat dibaca pada tulisan dengan judul PERSALINAN SUNGSANG pada blog ini juga dengan category Obstetric and gynecology

Thanks to dr. Suheimi

ABORTUS (ABORSI)

Definisi: Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa getasi belum mencapai 20/22/28 minggu (berbeda tiap literatur) dan beratnya kurang dari 500gr. Kelainan dalam kehamilan ada beberapa macam yaitu abortus spontan, abortus buatan, dan terapeutik. Biasanya abortus spontan dikarenakan kurang baiknya kualitas sel telur dan sel sperma. Abortus buatan merupakan pengakhiran kehamilan dengan disengaja sebelum usia kandungan 28 minggu. Pengguguran kandungan buatan karena indikasi medik disebut abortus terapeutik. Berdasarkan jenisnya abortus juga dibagi menjadi abortus imminens, abortus insipien, abortus inkomplet, abortus komplet, missed abortion, dan abortus habitualis.] 1.Abortus imminens (threatened)

Abortus spontan dapat terjadi pada trimester pertama kehamilan yang meliputi 85% dari kejadian abortus spontan dan cenderung disebabkan oleh faktor-faktor fetal. Sementara abortus spontan yang terjadi pada trimester kedua lebih cenderung disebabkan oleh faktor-faktor maternal termasuk inkompetensia serviks, anomali kavum uterus yang kongenital atau didapat, hipotiroid, diabetes mellitus, nefritis kronik, infeksi akut oleh penggunaan kokain, gangguan immunologi, dan gangguan psikologis tertentu.

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik).

PERSALINAN SUNGSANG

GAMBARAN UMUM

Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi bokong.
Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%
Pada awal trimester ke 3 (29-32 minggu) 14%

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala.
Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala.
Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.

ETIOLOGI

Maternal : kelainan uterus (septum, uterus unikornis), tumor ginekologik (mioma uteri, tumor adneksa)
Fetal : kelainan cairan ketuban (poli/oligohidramnion), kelainan fetus (anensefalus, hidrosefalus, kelainan neuromuskular seperti distrofia miotonik)

Versi spontan
Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami versi spontan pada kehamilan 38 minggu.
Pada keamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%.
Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut, diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.

JENIS PRESENTASI BOKONG

1. Presentasi bokong sempurna (complete breech). Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi).
2. Presentasi bokong murni (frank breech). Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).
3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.

JENIS PIMPINAN PERSALINAN SUNGSANG
Pilihan pertama : persalinan pervaginam

a. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini.
c. Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong.

Risiko : kepala terjebak (head entrapment) pada aftercoming head akibat tidak terjadinya moulage kepala, atau pembukaan serviks yang tidak lengkap. Peristiwa ini terjadi pada 88/1000 persalinan. Risiko ini dapat dikurangi dengan mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak melakukan ekstraksi.

Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium cerebelli akibat traksi pada hiperekstensi kepala, trauma pada medulla spinalis. Hiperekstensi kepala pada persalinan presentasi bokong, menyebabkan sudut antara geraham dan vertebra lebih dari 105 derajat. Prolapsus tali pusat juga terjadi pada 0.5% persalinan dengan presentasi bokong murni; bokong sempurna 4-5%; kaki 10%.

Histerostomatomi atau insisi Duhressen : bila kepala terjebak akibat pembukaan serviks uteri yag tidak lengkap. Dilakukan insisi pada daerah serviks jam 2, jam 6 dan jam 10. Bahaya insisi ini adalah perdarahan dan pelebaran robekan ke segmen bawah uterus.

Sirkumferensia abdomen dan sirkumferensia kepala janin relatif seimbang pada kehamilan sebelum 36 minggu. Di atas 36 minggu, sirkumferensia kepala lebih besar dari abdomen atau toraks.

Penatalaksanaaan persalinan pervaginam : 90% persalinan presentasi bokong di Amerika Serikat dilakukan dengan sectio cesarea.
Sebenarnya, sectio cesarea juga merupakan risiko morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih tinggi daripada persalinan pervaginam.

Pertanyaan : Apakah persalinan pervaginam lebih berbahaya bagi bayi daripada sectio cesarea ?

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :
1. usia kehamilan : bayi prematur berrisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam, karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar. Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.
2. presentasi bokong murni : paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.
3. taksiran berat janin : dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi.
4. riwayat persalinan : masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian center menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.
5. pelvimetri radiologik : pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional.
6. hiperekstensi kepala : dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.
7. pemeriksaan dalam (pelvis) : makin turun presentasi bokong dan makin lebar pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin baik.
8. kemajuan persalinan : bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan turunnya presenting part lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis makin baik.

Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g).

Versi luar

Melakukan putaran pada fetus dari dinding abdomen sehingga menjadi presentasi kepala.
Bahaya : perdarahan fetomaternal, separasi plasenta, kegagalan versi.
Kegagalan versi : kembalinya janin pada posisi semula setelah versi.
Perlu alat ultrasonografi untuk pemandu reposisi janin, dan sebelum dan sesudah versi luar perlu diberi tokolisis.
AWASI perubahan frekuensi denyut jantung janin, kemungkinan terjadi gawat janin pada tindakan versi akibat terganggunya sirkulasi janin dari manipulasi yang mungkin terjadi pada janin / plasenta / talipusat

Petunjuk / rekomendasi pada persalinan pervaginam

1. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat ada/tidaknya kelainan bawaan, lokasi plasenta, hiperekstensi kepala, taksiran berat janin klinik maupun ultrasonografik
2. Janin tunggal, terutama presentasi bokong murni, taksiran berat janin 2500-3500 g.
3. Pelvimetri adekuat (radiologik) : pintu atas panggul, diameter transversa > 11.5 cm dan diameter anteroposterior > 10 cm, sedangkan pintu tengah panggul distansia interspinarun > 10 cm dan diameter anteroposterior > 11.5 cm.
4. Adanya penolong yang trampil, dan fasilitas kamar operasi darurat untuk sectio cesarea.
5. Tidak ada indikasi obstetrik maupun generalis untuk sectio cesarea baik bagi ibu maupun janin.

Pilihan kedua : sectio cesarea

Persalinan dengan sectio cesarea tidak sama amannya dengan partus pervaginam presentasi kepala.

Terjadinya hiperekstensi kepala dan kesulitan melahirkan kepala pada sayatan uterus yang kecil sering terjadi dan menimbulkan morbiditas bayi yang meningkat.

PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN PERVAGINAM
PADA PRESENTASI BOKONG

PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN (BRACHT)

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.
2. Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut, fase di mana bayi harus dilahirkan cepat karena talipusat terjepit oleh kepala bayi di pintu atas panggul (batas waktu 8 menit).
3. Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Kepala harus dilahirkan lambat untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (ruptura tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak.
Teknik : hiperlordosis badan bayi

Keuntungan :
1. tangan penolong tidak masuk jalan lahir, sehingga mengurangi risiko infeksi.
2. mendekati persalinan fisiologik, mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
1. 5-10% mengalami kegagalan.
2. tidak dilakukan pada panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku (primipara), nuchal arm (lengan menjungkit).

PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)

Indikasi :
1. bila pertolongan secara Bracht gagal.
2. elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik, atau dengan cunam Piper

Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.

Tahap kedua : Melahirkan bahu dan lengan

Teknik cara klasik
Melahirkan bahu dan lengan secara klasik adalah melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Bila lengan depan sukar, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang ini dilahirkan.

Teknik cara Mueller
Melahirkan bahu dan lengan cara Mueller adalah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

Teknik cara Lovset
Prinsip persalinan cara Lovset adalah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.
Keuntungan :
1. sederhana dan kegagalan jarang
2. tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga risiko infeksi minimal.

Nuchal arm (lengan menjungkit)
Menolong persalinan letak bokong dengan tarikan ringan sampai skapula lahir. Sampai batas ini ini tubuh bayi diputar sehingga diameter biakromialis dalam posisi anteroposterior. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan. Traksi berlebihan untuk melahirkan bahu menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan tersangkut lengannya di leher (nuchal arm). Untuk itu penolong meletakkan dua jari sepanjang humerus dan mengusapkan ke muka dan dada bayi sampai lahir lengan tersebut sambil didorong ke atas. Humerus bayi harus displint dengan jari penolong dan bukan digaet. Nuchal arm kadang-kadang dapat dibebaskan dengan memutar badan bayi searah dengan jari bayi menunjuk, sehingga tangan yang menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (aftercoming head)

Cara Mauriceau-Veit-Smellie
Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir, jari tengah dimasukkan dalam mulut, jari telunjuk dan jari manis mencekam fossa kanina, sedangkan jari lain mencekam leher. Badan bayi diletakkan di atas lengan bbawah penolong, seperti menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan yang lain mencekam leher bayi dari arah punggung, mempertahankan posisi leher dan mencegah terjadinya defleksi atau hiperekstensi kepala.
Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke arah bawah dan pembantu penolong melakukan ekspresi Kristeller. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala dielevasi ke arah atas dengan suboksiput sebagai sumbu (hipomoklion), sehingga lahir kepala seluruhnya.

Cara Najouk
Kedua tangan penolong mencekam leher bayi dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah, dan asisten membantu mendorong kepala bayi ke arah bawah, dari tekanan suprasimfisis.

Cara Prague terbalik
Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka bayi menghadap simfisis.
Satu tangan penolong mencekam leher dari arah bawah dan punggung bayi diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi, sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai sumbu (hipomoklion), kepala bayi dapat dilahirkan.

Cunam Piper
Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung panggul yang panjang, dapat dipergunakan untuk melahirkan kepala yang menyusul, ditarik ke bawah.
Indikasi cunam ini setara dengan pertolongan pengeluaran kepala cara Mauriceau.

Ekstraksi pada presentasi bokong

Teknik ekstraksi kaki (Pinard)
1. Tangan penolong masuk mencari bokong, pangkal paha sampaiu lutut, mengabduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar menekan fundus ke arah bawah. Setelah kaki bawah fleksi, pergelangan kaki dipegang dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah sampai trochanter depan lahir, disusul trochanter belakang dan bokong lahir.
4. Untuk melahirkan bayi seterusnya, tangan penolong memegang femuro-pelvik dan ditarik curam ke bawah sampai umbilikus lahir. Untuk melahirkan bahu, lengan dan kepala dilakukan pertolongan secara manual aid.

Teknik ekstraksi bokong
1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul. Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha. Lipat paha ditarik curam ke bawah.
2. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari telunjuk yang lain segera mengait lipat paha belakang, dan ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
3. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan melahirkan bayi dengan cara manual aid.

SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG

- janin tidak terlalu besar
- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK SUNGSANG

1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. hati-hati prolaps tali pusat
5. hati-hati “aftercoming head”.

PENYULIT / KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI

1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas
2. Prolaps tali pusat
3. Asfiksia
4. Kerusakan jaringan otak
5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala
6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.

Dysfunctional uterine bleeding (DUB)

Gambaran Umum.
Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB) adalah penyebab tersering terjadinya perdarahan rahim abnormal pada wanita di usia reproduksi. Diagnosa Dysfunctional Uterine Bleeding dapat ditegakkan bila tidak ditemukan kelainan organ.

PENGERTIAN

Dysfunctional uterine bleeding (DUP) atau perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur-rahim), tanpa kelainan organ.

SIKLUS NORMAL
Siklus menstruasi normal terjadi setiap 21-35 hari dan berlangsung sekitar 2-7 hari.
Pada saat menstruasi, jumlah darah yang hilang diperkirakan 35-150 ml, biasanya berjumlah banyak hingga hari kedua dan selanjutnya berkurang sampai menstruasi berakhir. *Nedra Dodds, MD, 2006*

BAGAIMANA TERJADINYA ?
Secara garis besar, kondisi di atas dapat terjadi pada siklus ovulasi (pengeluaran sel telur/ovum dari indung telur), tanpa ovulasi maupun keadaan lain, misalnya pada wanita premenopause (folikel persisten).
Sekitar 90% perdarahan uterus difungsional (perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus ovulasi.

Pada siklus ovulasi.
Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)
Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Nah, kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh. Di lain pihak, perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim berkepanjangan.

G E J A L A
Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang.
Kejadian tersering pada menarche (atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami menstruasi) atau masa pre-menopause.

FAKTOR PENYEBAB
Hingga saat ini penyebab pasti perdarahan rahim disfungsional (DUB) belum diketahui secara pasti. Beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim disfungsional, antara lain:

• Kegemukan (obesitas)
• Faktor kejiwaan
• Alat kontrasepsi hormonal
• Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)
• Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya: trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), Kencing Manis (diabetus mellitus), dan lain-lain
• Walaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain-lain.

D I A G N O S A
Untuk menegakkan diagnosa, langkah-langkahnya dalah sebagi berikut:

Wawancara atau anamnesa (sudah dibahas, masih ingat kan?).
Wawancara harus cermat nih. Pertanyaan yang perlu diajukan: kapan usia mulai menstruasi (menarche), siklus setelah mengalami menstruasi, jumlah dan lamanya menstruasi, dan … maaf, sambil menilai status emosinya. oleh karena itu, bagi wanita yang mengalaminya dianjurkan untuk menceritakan apa adanya. Wis to, jangan malu-malu.

Pemeriksaan (masih ingat juga kan, jenis-jenis pemeriksaan?) *kayak ujian aja*

• Pemeriksaan umum. Ditujukan untuk mengetahui berbagai kemungkinan penyebab terjadinya perdarahan rahim.
• Pemeriksaan organ reproduksi (ginekologis)

Pada pemeriksaan khusus ini, ditujukan untuk:

• Menyingkirkan kemungkinan kelainan organ sebagai penyebab perdarahan abnormal, misalnya: perlukaan, polip leher rahim, infeksi, abortus, tumor, dan lain-lain.
• Menegakkan diagnosa dengan kuret (gadis TIDAK lho)

P E N G O B A T A N
Setelah menegakkan diagnosa (diagnosis?, mohon koreksi) dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:

1. Menghentikan perdarahan.
2. Mengatur menstruasi agar kembali normal
3. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.

Menghentikan perdarahan.
Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:

Kuret (curettage).
Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi wanita menikah tapi “belum sempat dicicipi”. *halah, mesum* (begini lho, misalnya sudah dijadwalkan menikah, ndilalah sebelum menikah koq ya datang menstruasi dan berkepanjangan. Apa ya rela dikerok pakai sendok istimewa eh kuret ding)

O b a t (medikamentosa)
1. Golongan estrogen.
Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver.

Dosis dan cara pemberian:

• Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.
• Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong)
• Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.

2. Obat Kombinasi
Obat golongan ini diberikan secara bertahap bila perdarahannya banyak, yakni 4×1 tablet selama 7-10 hari, kemudian dilanjutkan dengan dosis 1×1 tablet selama 3 hingga 6 siklus. *wuih, lamanya*

3. Golongan progesteron
Obat untuk jenis ini, antara lain:

• Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari.
• Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari.

Mengatur menstruasi agar kembali normal
Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian:
Golongan progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi.

Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.
Yang ini, mau tidak mau nginap di Rumah Sakit atau klinik. Oya, hampir ketinggalan, sekedar diketahui, sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah.

PRAKIRAAN HASIL PENGOBATAN (Prognosis)
Hasil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit (patofisiologi)

• Penegakan diagnosa yang tepat dan regulasi hormonal secara dini dapat memberikan angka kesembuhan hingga 90 %.
• Pada wanita muda, yang sebagian besar terjadi dalam siklus anovulasi, dapat diobati dengan hasil baik, or sukses.

Istilah seputar perdarahan abnormal
Beberapa istilah penting terkait Perdarahan abnormal rahim, antara lain:

• Menorrhagi: perdarahan rahim lebih 7 hari atau jumlah perdarahan yang berlebihan (lebih dari 80 ml per hari)
• Metrorrhagia: perdarahan rahim (biasanya dalam jumlah normal) yang terjadi dengan interval waktu tidak teratur atau lebih panjang.
• Menometrorrhagia: perdarahan rahim yang berlebihan dalam jumlah dan lamanya perdarahan, dapat terjadi dalam periode menstruasi maupun di antara periode menstruasi.
• Intermenstrual bleeding (spotting): perdarahan rahim yang bervariasi dalam hal jumlahnya (biasanya sedikit) pada periode menstruasi.
• Polymenorrhea: menstruasi yang terjadi dengan interval kurang dari 21 hari.
• Olygomenorrhea: menstruasi yang terjadi dengan interval antara 35 hari hingga 6 bulan.
• Estrogen: hormon reproduksi wanita, yang selama siklus menstruasi menghasilkan lingkungan yang sesuai untuk fertilisasi, implantasi dan pemberian zat makanan pada permulaan embrio.
• Progesteron: hormon yang berfungsi mempersiapkan rahim untuk menerima dan mengembangkan sel telur.

Salut to RatihRochmat