ABORTUS (ABORSI)

Posted on December 19, 2008 by diyoyen.
Categories: Obstetric and gynecology.

Definisi: Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa getasi belum mencapai 20/22/28 minggu (berbeda tiap literatur) dan beratnya kurang dari 500gr. Kelainan dalam kehamilan ada beberapa macam yaitu abortus spontan, abortus buatan, dan terapeutik. Biasanya abortus spontan dikarenakan kurang baiknya kualitas sel telur dan sel sperma. Abortus buatan merupakan pengakhiran kehamilan dengan disengaja sebelum usia kandungan 28 minggu. Pengguguran kandungan buatan karena indikasi medik disebut abortus terapeutik. Berdasarkan jenisnya abortus juga dibagi menjadi abortus imminens, abortus insipien, abortus inkomplet, abortus komplet, missed abortion, dan abortus habitualis.] 1.Abortus imminens (threatened)

Suatu abortus imminens dicurigai bila terdapat pengeluaran vagina yang mengandung darah, atau perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan. Suatu abortus imminens dapat atau tanpa disertai rasa mulas ringan, sama dengan pada waktu menstruasi atau nyeri pinggang bawah. Perdarahan pada abortus imminens seringkali hanya sedikit, namun hal tersebut berlangsung beberapa hari atau minggu.
Pemeriksaan vagina pada kelainan ini memperlihatkan tidak adanya pembukaan serviks. Sementara pemeriksaandengan real time ultrasound pada panggul menunjukkan ukuran kantong amnion normal, jantung janin berdenyut, dan kantong amnion kosong, servik tertutup, dan masih terdapat janin utuh.
2.Abortus insipiens (inevitable)
Merupakan suatu abortus yang tidak dapat dipertahankan lagi ditandai dengan pecahnya selaput janin dan adanya pembukaan serviks. Pada keadaan ini didapatkan juga nyeri perut bagian bawah atau nyeri kolik uterus yang hebat. Pada pemeriksaan vagina memperlihatkan dilatasi ostium serviks dengan bagian kantong konsepsi menonjol. Hasil pemeriksaan USG mungkin didapatkan jantung janin masih berdenyut, kantong gestasi kosong (5-6,5 minggu), uterus kosong (3-5 minggu) atau perdarahan subkhorionik banyak di bagian bawah.
3.Abortus inkompletus (incomplete)
Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa yang tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Pada USG didapatkan endometrium yang tipis dan irreguler.
4.Abortus kompletus (complete)
Pada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. Selain ini, tidak ada lagi gejala kehamilan dan uji kehamilan menjadi negatif. Pada pemeriksaan USG didapatkan uterus yang kosong.
5.Missed abortion
Missed abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.
6.Abortus habitualis (habitual abortion)
Abortus habitualis adalah abortus spontan yang terjadi berturut-turut tiga kali atau lebih. Pada umumnya penderita tidak sukar menjadi hamil, namun kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu.
Etiologi

Abortus spontan dapat terjadi pada trimester pertama kehamilan yang meliputi 85% dari kejadian abortus spontan dan cenderung disebabkan oleh faktor-faktor fetal. Sementara abortus spontan yang terjadi pada trimester kedua lebih cenderung disebabkan oleh faktor-faktor maternal termasuk inkompetensia serviks, anomali kavum uterus yang kongenital atau didapat, hipotiroid, diabetes mellitus, nefritis kronik, infeksi akut oleh penggunaan kokain, gangguan immunologi, dan gangguan psikologis tertentu.

Faktor-faktor penyebab terjadinya abortus spontan :
a. Faktor fetal
Sekitar 2/3 dari abortus spontan pada trimester pertama merupakan anomali kromosom dengan ½ dari jumlah tersebut adalah trisomi autosom dan sebagian lagi merupakan triploidi, tetraploidi, atau monosomi 45X.
b. Faktor maternal
1.Faktor-faktor endokrin
Beberapa gangguan endokrin telah terlibat dalam abotus spontan berulang, termasuk diantaranya adalah diabetes mellitus tak terkontrol, hipo dan hipertiroid, hipersekresi luteinezing hormone, insufisiensi korpus luteum atau disfungsi fase lutealdan penyakit polikistik ovarium . Pada perkembangan terbaru peranan hiperandrogenemiadan hiperprolaktinemia telah dihubungkan dengan terjadinya abortus yang berulang.
2.Faktor-faktor anatomi
Anomali uterus termasuk malformasi kongenital, defek uterus yang didapat (Astherman’s syndrome dan defek sekunder terhadap dietilestilbestrol), leiomyoma, dan inkompentensia serviks . Meskipun anomali-anomali ini sering dihubungkan dengan abortus spontan, insiden, klasifikasi dan peranannya dalam etiologi masih belum diketahui secara pasti . Abnormalitas uterus terjadi pada 1,9% dalam populasi wanita, dan 13 sampai 30% wanita dengan abortus spontan berulang . Penelitian lain menunjukkan bahwa wanita dengan anomali didapat seperti Asherman’s syndrome, adhesi uterus, dan anomali didapat melalui paparan dietilestilbestrol memiliki angka kemungkinan hidup fetus yang lebih rendahdan meningkatnya angka kejadian abortus spontan .
3.Faktor-faktor immunologi
Pada kehamilan normal, sistem imun maternal tidak bereaksi terhadap spermatozoa atau embrio. Namun 40% pada abortus berulang diperkirakan secara immunologis kehadiran fetus tidak dapat diterima . Respon imun dapat dipicu oleh beragam faktor endogen dan eksogen, termasuk pembentukan antibodi antiparental, gangguan autoimun yang mengarah pada pembentukan antibodi autoimun (antibodi antifosfolipid, antibodi antinuclear, aktivasi sel B poliklonal), infeksi, bahan-bahan toksik, dan stress .
4.Trombofilia
Trombofilia merupakan keadaan hiperkoagulasi yang berhubungan dengan predisposisi terhadap trombolitik. Kehamilan akan mengawali keadaan hiperkoagulasi dan melibatkan keseimbangan antara jalur prekoagulan dan antikoagulan . Trombofilia dapat merupakan kelainan yang herediter atau didapat. Terdapat hubungan antara antibodi antifosfolipid yang didapat dan abortus berulangdan semacam terapi dan kombinasi terapi yang melibatkan heparin dan aspirin telah direkomendasikan untuk menyokong pemeliharaan kehamilan sampai persalinan. Pada sindrom antifosfolipid, antibodi antifosfolipid mempunyai hubungan dengan kejadian trombosis vena, trombosis arteri, abortus atau trombositopenia. Namun, mekanisme pasti yang menyebabkan antibodi antifosfolipid mengarah ke trombosis masih belum diketahui. Pada perkembangan terbaru, beberapa gangguan trombolitik yang herediter atau didapat telah dihubungkan dengan abortus berulang termasuk faktor V Leiden, defisiensi protein antikoagulan dan antitrombin, hiperhomosistinemia, mutasi genetik protrombin, dan mutasi homozigot pada gen metileneterhidrofolat reduktase .
5.Infeksi
Infeksi-infeksi maternal yang memperlihatkan hubungan yang jelas dengan abortus spontan termasuk sifilis, parvovirus B19, HIV, dan malaria . Brusellosis, suatu penyakit zoonosis yang paling sering menginfeksi manusia melalui produk susu yang tidak dipasteurisasi juga dapat menyebabkan abortus spontan . Suatu penelitian retrospektif terbaru di Saudi Arabia menemukan bahwa hampir separuh (43%) wanita hamil yang didiagnosa menderita brusellosis akut pada awal kehamilannya mengalami abortus spontan pada trimester pertama atau kedua kehamilannya .
6.Faktor-faktor eksogen, meliputi:
·Bahan-bahan kimia:
-Gas anestesi
Nitrat oksida dan gas-gas anestesi lain diyakini sebagai faktor resiko untuk terjadinya abortus spontan . Pada suatu tinjauan oleh Tannenbaum dkk , wanita yang bekerja di kamar operasi sebelum dan selama kehamilan mempunyai kecenderungan 1,5 sampai 2 kali untuk mengalami abortus spontan. Pada suatu penelitian meta analisis yang lebih baru, hubungan antara pekerjaan maternal yang terpapar gas anestesi dan resiko abortus spontan digambarkan adalah 1,48 kali daripada yang tidak terpapar.
-Air yang tercermar
Beberapa penelitian epidemiologi telah mendapatkan data dari fasilitas-fasilitas air di daerah perkotaan untuk mengetahui paparan lingkungan . Suatu penelitian prospektif fi California menemukan hubungan bermakna antara resiko abortus spontan pada wanita yang terpapar trihalometana dan terhadap salah satu turunannya, bromodikhlorometana. Demikian juga wanita yang tinggal di daerah Santa Clara, daerah yang dengan kadar bromida pada air permukaan paling tinggi tersebut, memiliki resiko 4 kali lebih tinggi untuk mengalami abortus spontan.
-Dioxin
Dioxin telah terbukti menyebabkan kanker pada manusia dan binatang, dan menyebabkan anomali reproduksi pada binatang . Beberapa penelitian pada manusia menunjukkan hubungan antara dioxin dan abortus spontan. Pada akhir tahun 1990, dioxin ditemukan di dalam air, tanah, air minum, di kota Chapaevsk Rusia. Kadar dioxin dalam air minum pada kota itu merupakan kadar dioxin tertinggi yang ditemukan di Rusia, dan ternyata frekuensi rata-rata abortus spontan pada kota tersebut didapatkan lebih tinggi dari kota-kota yang lain.
-Pestisida
Resiko abortus spontan telah diteliti pada sejumlah kelompok pekerja yang menggunakan pestisida. Suatu peningkatan prevalensi abortus spontan terlihat pada istri-istri pekerja yang menggunakan pestisida di Italia , India , dan Amerika Serikat, pekerja rumah hijau di Kolombiadan Spanyol , pekerja kebun di Argentina , petani tebu di Ukraina , dan wanita yang terlibat di bidang agrikultural di Amerika Serikatdan Finlandia . Suatu peningkatan prevalensi abortus yang terlambat telah diamati juga di antara wanita peternakan di Norwegia, dan pekerja agrikultural atau hortikultural di Kanada .
·Gaya hidup seperti merokok dan alkoholisme.
Penelitian epidemiologi mengenai merokok tembakau dan abortus spontan menemukan bahwa merokok tembakau dapat sedikit meningkatkan resiko untuk terjadinya abortus spontan. Namun, hubungan antara merokok dan abortus spontan tergantung pada faktor-faktor lain termasuk konsumsi alkohol, perjalanan reproduksi, waktu gestasi untuk abortus spontan, kariotipe fetal, dan status sosioekonomi . Peningkatan angka kejadian abortus spontan pada wanita alkoholik mungkin berhubungan dengan akibat tak langsung dari gangguan terkait alkoholisme .
·Radiasi
Radiasi ionisasi dikenal menyebabkan gangguan hasil reproduksi, termasuk malformasi kongenital, restriksi pertumbuhan intrauterine, dan kematian embrio . Pada tahun 1990, Komisi Internasional Terhadap Perlindungan Radiasi menyerankan untuk wanita dengan konsepsi tidak terpapar lebih dari 5mSv selama kehamilan . Penelitian-penelitian mengenai kontaminasi radioaktif memperlihatkan akibat Chernobyl yang meningkatkan angka kejadian abortus spontan di Finlandia dan Norwegia .
Patofisiologi
Abortus biasanya disertai dengan perdarahan di dalam desidua basalis dan perubahan nekrotik di dalam jaringan-jaringan yang berdekatan dengan tempat perdarahan. Ovum yang terlepas sebagian atau seluruhnya dan mungkin menjadi benda asing di dalam uterus sehingga merangsang kontraksi uterus dan mengakibatkan pengeluaran janin.
Diagnosis
Abortus dapat diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat, sering pula terdapat rasa mulas. Kecurigaan tersebut dapat diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan secara biologis (Galli Mainini) atau imunologi (Pregnosticon, Gravindex) bilamana hal itu dikerjakan. Harus diperhatikan macam dan banyaknya perdarahan, pembukaan serviks, dan adanya jaringan dalam kavum uterus atau vagina.
Komplikasi
Komplikasi yang serius kebanyakan terjadi pada fase abortus yang tidak aman (unsafe abortion) walaupun kadang-kadang dijumpai juga pada abortus spontan. Komplikasi dapat berupa perdarahan, kegagalan ginjal, infeksi, syok akibat perdarahan dan infeksi sepsis.
1.Perdarahan
Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.
2.Perforasi
Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini penderita perlu diamati dengan teliti jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi, dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi. Perforasi uterus pada abortus yang dikerjakan oleh seorang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaan uterus biasanya luas, mungkin pula terjadi pada kandung kemih atau usus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil tindakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi.
3.Infeksi
Infeksi dalam uterus dan adneksa dapat terjadi dalam setiap abortus tetapi biasanya didapatkan pada abortus inkomplet yang berkaitan erat dengan suatu abortus yang tidak aman (unsafe abortion)
4.Syok

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik).

Manajemen Penatalaksanaan
Untuk penatalaksanaan abortus berulang dibutuhkan anamnesis yang terarah mengenai riwayat suami istri dan pemeriksaan fisik ibu baik secara anatomis maupun laboratorik. Apakah abortus terjadi pada trimester pertama atau trimester kedua juga penting untuk diperhatikan. Bila terjadi pada trimester pertama maka banyak faktor yang harus dicari sesuai kemungkinan etiologi atau mekanisme terjadinya abortus berulang. Bila terjadi pada trimester kedua maka faktor-faktor penyebab lain cenderung pada faktor anatomis terjadinya inkompetensia serviks dan adanya tumor mioma uteri serta infeksi yang berat pada uterus atau serviks.Tahap-tahap penatalaksanaan tersebut meliputi:
1. Riwayat penyakit dahulu:
-Kapan abortus terjadi, apakah pada trimester pertama atau pada trimester berikutnya, adakah penyebab mekanis yang menonjol.
-Mencari kemungkinan adanya toksin, lingkungan dan pecandu obat terlarang.
-Infeksi ginekologi dan obstetri.
-Gambaran asosiasi terjadinya “antiphospholipid syndrome” (trombosis, fenomena autoimun, false positive test untuk sifilis).
-Faktor genetika antara suami istri (consanguinity).
-Riwayat keluarga yang pernah mengalami terjadinya abortus berulang dan sindroma yang berkaitan dengan kejadian abortus ataupun partus prematurus yang kemudian meninggal.
-Pemeriksaan diagnostik yang terkait dan pengobatan yang pernah didapat.
2. Pemeriksaan fisik:
1.Pemeriksaan fisik secara umum
2.Pemeriksaan ginekologi
3. Pemeriksaan laboratorium:
a.Kariotik darah tepi kedua orang tua
b.Histerosangografi diikuti dengan histeroskopi atau laparoskopi bila ada indikasi
c.Biopsi endometrium pada fase luteal
d.Pemeriksaan hormon TSH dan antibodi anti tiroid
e.Antibodi antifosfolipid (cardiolipin, fosfatidilserin)
f.Lupus antikoagulan (apartial thromboplastin time atau russel viper venom)
g.Pemeriksaan darah lengkap termasuk trombosit
Kultur cairan serviks (mycoplasma, ureaplasma, chlamydia) bila diperlukan.
Pengobatan
Setelah didapatkan anamnesis yang maksimal, bila sudah terjadi konsepsi baru pada ibu dengan riwayat abortus berulang maka support psikologis untuk pertumbuhan embrio intra uterine yang baik perlu diberikan pada ibu. Kenali kemungkinan terjadinya anti fosfolipid sindrome atau mencegah terjadinya infeksi intra uterine.
Pemeriksaan kadar b-HCG secara periodik pada awal kehamilan dapat membantu pemantauan kelangsungan kehamilan sampai pemeriksaan USG dapat dikerjakan. Gold standard untuk monitoring kehamilan dini adalah pemeriksaan USG, dikerjakan setiap dua minggu sampai kehamilan ini tidak mengalami abortus. Pada keadaan embrio tidak terdapat gerakan jantung janin maka perlu segera dilakukan evakuasi serta pemeriksaan kariotip jaringan hasil konsepsi tersebut.
Pemeriksaan serum á-fetoprotein perlu dilakukan pada usia kehamilan 16-18 minggu. Pemeriksaan kariotip dari buah kehamilan dapat dilakukan dengan melakukan amniosintesis air ketuban untuk menilai bagus atau tidaknya kehamilan.
Bila belum terjadi kehamilan, pengobatan dilakukan sesuai dengan hasil penilaian yang ada. Pengobatan di sini termasuk memperbaiki kualitas sel telur atau spermatozoa, kelainan anatomi, kelainan endokrin, infeksi dan berbagai variasi hasil pemeriksaan reaksi immunologi. Pengobatan pada penderita yang mengidap pecandu obat-obatan perlu dilakukan juga. Konsultasi psikologi juga akan sangat membantu.
Bila kehamilan kemudian berakhir dengan kegagalan lagi maka pengoatan secara intensif harus dikerjakan secara bertahap baik perbaikan kromosom, anomali anatomi, kelainan endokrin, infeksi, faktor immunologi, anti fosfolipid sindrom, terapi imunoglobulin atau imunomodulator perlu diberikan secara berurutan. Hal ini merupakan suatu pekerjaan yang besar dan memerlukan pengamatan yang memadai untuk mendapatkan hasil yang maksimal.

no comments yet.

PERSALINAN SUNGSANG

Posted on by diyoyen.
Categories: Obstetric and gynecology.

GAMBARAN UMUM

Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi bokong.
Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%
Pada awal trimester ke 3 (29-32 minggu) 14%

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala.
Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala.
Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.

ETIOLOGI

Maternal : kelainan uterus (septum, uterus unikornis), tumor ginekologik (mioma uteri, tumor adneksa)
Fetal : kelainan cairan ketuban (poli/oligohidramnion), kelainan fetus (anensefalus, hidrosefalus, kelainan neuromuskular seperti distrofia miotonik)

Versi spontan
Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami versi spontan pada kehamilan 38 minggu.
Pada keamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%.
Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut, diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.

JENIS PRESENTASI BOKONG

1. Presentasi bokong sempurna (complete breech). Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi).
2. Presentasi bokong murni (frank breech). Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).
3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.

JENIS PIMPINAN PERSALINAN SUNGSANG
Pilihan pertama : persalinan pervaginam

a. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini.
c. Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong.

Risiko : kepala terjebak (head entrapment) pada aftercoming head akibat tidak terjadinya moulage kepala, atau pembukaan serviks yang tidak lengkap. Peristiwa ini terjadi pada 88/1000 persalinan. Risiko ini dapat dikurangi dengan mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak melakukan ekstraksi.

Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium cerebelli akibat traksi pada hiperekstensi kepala, trauma pada medulla spinalis. Hiperekstensi kepala pada persalinan presentasi bokong, menyebabkan sudut antara geraham dan vertebra lebih dari 105 derajat. Prolapsus tali pusat juga terjadi pada 0.5% persalinan dengan presentasi bokong murni; bokong sempurna 4-5%; kaki 10%.

Histerostomatomi atau insisi Duhressen : bila kepala terjebak akibat pembukaan serviks uteri yag tidak lengkap. Dilakukan insisi pada daerah serviks jam 2, jam 6 dan jam 10. Bahaya insisi ini adalah perdarahan dan pelebaran robekan ke segmen bawah uterus.

Sirkumferensia abdomen dan sirkumferensia kepala janin relatif seimbang pada kehamilan sebelum 36 minggu. Di atas 36 minggu, sirkumferensia kepala lebih besar dari abdomen atau toraks.

Penatalaksanaaan persalinan pervaginam : 90% persalinan presentasi bokong di Amerika Serikat dilakukan dengan sectio cesarea.
Sebenarnya, sectio cesarea juga merupakan risiko morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih tinggi daripada persalinan pervaginam.


Pertanyaan : Apakah persalinan pervaginam lebih berbahaya bagi bayi daripada sectio cesarea ?

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :
1. usia kehamilan : bayi prematur berrisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam, karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar. Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.
2. presentasi bokong murni : paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.
3. taksiran berat janin : dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi.
4. riwayat persalinan : masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian center menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.
5. pelvimetri radiologik : pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional.
6. hiperekstensi kepala : dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.
7. pemeriksaan dalam (pelvis) : makin turun presentasi bokong dan makin lebar pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin baik.
8. kemajuan persalinan : bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan turunnya presenting part lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis makin baik.

Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g).

Versi luar

Melakukan putaran pada fetus dari dinding abdomen sehingga menjadi presentasi kepala.
Bahaya : perdarahan fetomaternal, separasi plasenta, kegagalan versi.
Kegagalan versi : kembalinya janin pada posisi semula setelah versi.
Perlu alat ultrasonografi untuk pemandu reposisi janin, dan sebelum dan sesudah versi luar perlu diberi tokolisis.
AWASI perubahan frekuensi denyut jantung janin, kemungkinan terjadi gawat janin pada tindakan versi akibat terganggunya sirkulasi janin dari manipulasi yang mungkin terjadi pada janin / plasenta / talipusat

Petunjuk / rekomendasi pada persalinan pervaginam

1. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat ada/tidaknya kelainan bawaan, lokasi plasenta, hiperekstensi kepala, taksiran berat janin klinik maupun ultrasonografik
2. Janin tunggal, terutama presentasi bokong murni, taksiran berat janin 2500-3500 g.
3. Pelvimetri adekuat (radiologik) : pintu atas panggul, diameter transversa > 11.5 cm dan diameter anteroposterior > 10 cm, sedangkan pintu tengah panggul distansia interspinarun > 10 cm dan diameter anteroposterior > 11.5 cm.
4. Adanya penolong yang trampil, dan fasilitas kamar operasi darurat untuk sectio cesarea.
5. Tidak ada indikasi obstetrik maupun generalis untuk sectio cesarea baik bagi ibu maupun janin.

Pilihan kedua : sectio cesarea

Persalinan dengan sectio cesarea tidak sama amannya dengan partus pervaginam presentasi kepala.

Terjadinya hiperekstensi kepala dan kesulitan melahirkan kepala pada sayatan uterus yang kecil sering terjadi dan menimbulkan morbiditas bayi yang meningkat.

PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN PERVAGINAM
PADA PRESENTASI BOKONG

PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN (BRACHT)

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.
2. Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut, fase di mana bayi harus dilahirkan cepat karena talipusat terjepit oleh kepala bayi di pintu atas panggul (batas waktu 8 menit).
3. Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Kepala harus dilahirkan lambat untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (ruptura tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak.
Teknik : hiperlordosis badan bayi

Keuntungan :
1. tangan penolong tidak masuk jalan lahir, sehingga mengurangi risiko infeksi.
2. mendekati persalinan fisiologik, mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
1. 5-10% mengalami kegagalan.
2. tidak dilakukan pada panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku (primipara), nuchal arm (lengan menjungkit).

PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)

Indikasi :
1. bila pertolongan secara Bracht gagal.
2. elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik, atau dengan cunam Piper

Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.

Tahap kedua : Melahirkan bahu dan lengan

Teknik cara klasik
Melahirkan bahu dan lengan secara klasik adalah melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Bila lengan depan sukar, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang ini dilahirkan.

Teknik cara Mueller
Melahirkan bahu dan lengan cara Mueller adalah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

Teknik cara Lovset
Prinsip persalinan cara Lovset adalah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.
Keuntungan :
1. sederhana dan kegagalan jarang
2. tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga risiko infeksi minimal.

Nuchal arm (lengan menjungkit)
Menolong persalinan letak bokong dengan tarikan ringan sampai skapula lahir. Sampai batas ini ini tubuh bayi diputar sehingga diameter biakromialis dalam posisi anteroposterior. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan. Traksi berlebihan untuk melahirkan bahu menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan tersangkut lengannya di leher (nuchal arm). Untuk itu penolong meletakkan dua jari sepanjang humerus dan mengusapkan ke muka dan dada bayi sampai lahir lengan tersebut sambil didorong ke atas. Humerus bayi harus displint dengan jari penolong dan bukan digaet. Nuchal arm kadang-kadang dapat dibebaskan dengan memutar badan bayi searah dengan jari bayi menunjuk, sehingga tangan yang menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (aftercoming head)

Cara Mauriceau-Veit-Smellie
Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir, jari tengah dimasukkan dalam mulut, jari telunjuk dan jari manis mencekam fossa kanina, sedangkan jari lain mencekam leher. Badan bayi diletakkan di atas lengan bbawah penolong, seperti menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan yang lain mencekam leher bayi dari arah punggung, mempertahankan posisi leher dan mencegah terjadinya defleksi atau hiperekstensi kepala.
Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke arah bawah dan pembantu penolong melakukan ekspresi Kristeller. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala dielevasi ke arah atas dengan suboksiput sebagai sumbu (hipomoklion), sehingga lahir kepala seluruhnya.

Cara Najouk
Kedua tangan penolong mencekam leher bayi dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah, dan asisten membantu mendorong kepala bayi ke arah bawah, dari tekanan suprasimfisis.

Cara Prague terbalik
Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka bayi menghadap simfisis.
Satu tangan penolong mencekam leher dari arah bawah dan punggung bayi diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi, sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai sumbu (hipomoklion), kepala bayi dapat dilahirkan.

Cunam Piper
Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung panggul yang panjang, dapat dipergunakan untuk melahirkan kepala yang menyusul, ditarik ke bawah.
Indikasi cunam ini setara dengan pertolongan pengeluaran kepala cara Mauriceau.

Ekstraksi pada presentasi bokong

Teknik ekstraksi kaki (Pinard)
1. Tangan penolong masuk mencari bokong, pangkal paha sampaiu lutut, mengabduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar menekan fundus ke arah bawah. Setelah kaki bawah fleksi, pergelangan kaki dipegang dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah sampai trochanter depan lahir, disusul trochanter belakang dan bokong lahir.
4. Untuk melahirkan bayi seterusnya, tangan penolong memegang femuro-pelvik dan ditarik curam ke bawah sampai umbilikus lahir. Untuk melahirkan bahu, lengan dan kepala dilakukan pertolongan secara manual aid.

Teknik ekstraksi bokong
1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul. Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha. Lipat paha ditarik curam ke bawah.
2. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari telunjuk yang lain segera mengait lipat paha belakang, dan ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
3. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan melahirkan bayi dengan cara manual aid.

SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG

- janin tidak terlalu besar
- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK SUNGSANG

1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. hati-hati prolaps tali pusat
5. hati-hati “aftercoming head”.

PENYULIT / KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI

1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas
2. Prolaps tali pusat
3. Asfiksia
4. Kerusakan jaringan otak
5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala
6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.

no comments yet.

Dysfunctional uterine bleeding (DUB)

Posted on by diyoyen.
Categories: Obstetric and gynecology.

Gambaran Umum.
Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB) adalah penyebab tersering terjadinya perdarahan rahim abnormal pada wanita di usia reproduksi. Diagnosa Dysfunctional Uterine Bleeding dapat ditegakkan bila tidak ditemukan kelainan organ.

PENGERTIAN

Dysfunctional uterine bleeding (DUP) atau perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar siklus menstruasi, karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormon (otak-indung telur-rahim), tanpa kelainan organ.

SIKLUS NORMAL
Siklus menstruasi normal terjadi setiap 21-35 hari dan berlangsung sekitar 2-7 hari.
Pada saat menstruasi, jumlah darah yang hilang diperkirakan 35-150 ml, biasanya berjumlah banyak hingga hari kedua dan selanjutnya berkurang sampai menstruasi berakhir. *Nedra Dodds, MD, 2006*

BAGAIMANA TERJADINYA ?
Secara garis besar, kondisi di atas dapat terjadi pada siklus ovulasi (pengeluaran sel telur/ovum dari indung telur), tanpa ovulasi maupun keadaan lain, misalnya pada wanita premenopause (folikel persisten).
Sekitar 90% perdarahan uterus difungsional (perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus ovulasi.

Pada siklus ovulasi.
Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)
Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Nah, kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh. Di lain pihak, perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim berkepanjangan.

G E J A L A
Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang.
Kejadian tersering pada menarche (atau menarke: masa awal seorang wanita mengalami menstruasi) atau masa pre-menopause.

FAKTOR PENYEBAB
Hingga saat ini penyebab pasti perdarahan rahim disfungsional (DUB) belum diketahui secara pasti. Beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim disfungsional, antara lain:

  • Kegemukan (obesitas)
  • Faktor kejiwaan
  • Alat kontrasepsi hormonal
  • Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)
  • Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya: trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), Kencing Manis (diabetus mellitus), dan lain-lain
  • Walaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain-lain.

D I A G N O S A
Untuk menegakkan diagnosa, langkah-langkahnya dalah sebagi berikut:

Wawancara atau anamnesa (sudah dibahas, masih ingat kan?).
Wawancara harus cermat nih. Pertanyaan yang perlu diajukan: kapan usia mulai menstruasi (menarche), siklus setelah mengalami menstruasi, jumlah dan lamanya menstruasi, dan … maaf, sambil menilai status emosinya. oleh karena itu, bagi wanita yang mengalaminya dianjurkan untuk menceritakan apa adanya. Wis to, jangan malu-malu.

Pemeriksaan (masih ingat juga kan, jenis-jenis pemeriksaan?) *kayak ujian aja*

  • Pemeriksaan umum. Ditujukan untuk mengetahui berbagai kemungkinan penyebab terjadinya perdarahan rahim.
  • Pemeriksaan organ reproduksi (ginekologis)

Pada pemeriksaan khusus ini, ditujukan untuk:

  • Menyingkirkan kemungkinan kelainan organ sebagai penyebab perdarahan abnormal, misalnya: perlukaan, polip leher rahim, infeksi, abortus, tumor, dan lain-lain.
  • Menegakkan diagnosa dengan kuret (gadis TIDAK lho)

P E N G O B A T A N
Setelah menegakkan diagnosa (diagnosis?, mohon koreksi) dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:

  1. Menghentikan perdarahan.
  2. Mengatur menstruasi agar kembali normal
  3. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.

Menghentikan perdarahan.
Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:

Kuret (curettage).
Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi wanita menikah tapi “belum sempat dicicipi”. *halah, mesum* (begini lho, misalnya sudah dijadwalkan menikah, ndilalah sebelum menikah koq ya datang menstruasi dan berkepanjangan. Apa ya rela dikerok pakai sendok istimewa eh kuret ding)

O b a t (medikamentosa)
1. Golongan estrogen.
Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver.

Dosis dan cara pemberian:

  • Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.
  • Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong)
  • Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.

2. Obat Kombinasi
Obat golongan ini diberikan secara bertahap bila perdarahannya banyak, yakni 4×1 tablet selama 7-10 hari, kemudian dilanjutkan dengan dosis 1×1 tablet selama 3 hingga 6 siklus. *wuih, lamanya*

3. Golongan progesteron
Obat untuk jenis ini, antara lain:

  • Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari.
  • Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari.

Mengatur menstruasi agar kembali normal
Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian:
Golongan progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi.

Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.
Yang ini, mau tidak mau nginap di Rumah Sakit atau klinik. Oya, hampir ketinggalan, sekedar diketahui, sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah.

PRAKIRAAN HASIL PENGOBATAN (Prognosis)
Hasil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit (patofisiologi)

  • Penegakan diagnosa yang tepat dan regulasi hormonal secara dini dapat memberikan angka kesembuhan hingga 90 %.
  • Pada wanita muda, yang sebagian besar terjadi dalam siklus anovulasi, dapat diobati dengan hasil baik, or sukses.

Istilah seputar perdarahan abnormal
Beberapa istilah penting terkait Perdarahan abnormal rahim, antara lain:

  • Menorrhagi: perdarahan rahim lebih 7 hari atau jumlah perdarahan yang berlebihan (lebih dari 80 ml per hari)
  • Metrorrhagia: perdarahan rahim (biasanya dalam jumlah normal) yang terjadi dengan interval waktu tidak teratur atau lebih panjang.
  • Menometrorrhagia: perdarahan rahim yang berlebihan dalam jumlah dan lamanya perdarahan, dapat terjadi dalam periode menstruasi maupun di antara periode menstruasi.
  • Intermenstrual bleeding (spotting): perdarahan rahim yang bervariasi dalam hal jumlahnya (biasanya sedikit) pada periode menstruasi.
  • Polymenorrhea: menstruasi yang terjadi dengan interval kurang dari 21 hari.
  • Olygomenorrhea: menstruasi yang terjadi dengan interval antara 35 hari hingga 6 bulan.
  • Estrogen: hormon reproduksi wanita, yang selama siklus menstruasi menghasilkan lingkungan yang sesuai untuk fertilisasi, implantasi dan pemberian zat makanan pada permulaan embrio.
  • Progesteron: hormon yang berfungsi mempersiapkan rahim untuk menerima dan mengembangkan sel telur.

Salut to RatihRochmat

1 comment.