ENDOMETRIOSIS DAN ADENOMIOSIS
ENDOMETRIOSIS
Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelanjar stroma yang terdapat didalam miometrium ataupun diluar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut dengan adenomiosis dan bila diluar uterus disebut dengan endometriosis.
Epidemiologi
Endometriosis paling sering terjadi pada usia reproduksi. Insidensi yang pasti belum diketahui, namun prevalensinya pada kelompok tertentu cukup tinggi. Misalnya, pada wanita yang dilakukan laparaskopi diagnostik, ditemukan endometriosis sebanyak 0-53%; pada kelompok wanita dengan infertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis sebanyak 70-80%; sedangkan pada wanita dengan infertilitas sekunder ditemukan endometriosis sebanyak 25%. Diperkirakan prevalensi endometriosis akan terus meningkat dari tahun ketahun. Meskipun endometriosis dikatakan penyakit wanita usia reproduksi, namun telah ditemukan pula endometriosis pada usia remaja dan pasca menopause. Oleh karena itu, untuk setiap nyeri haid baik pada usia remaja, maupun pada usia menopause perlu dipikirkan adanya endometriosis 1.
Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15% dapat ditemukan di semua operasi pelvik. Endometriosis jarang didapatkan pada orang-orang negro, dan lebih sering didapatkan pada wanita-wanita yang berasal dari golongan sosio-ekonomi yang kuat. Yang menarik perhatian adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak. Ternyata fungsi ovarium secara siklis yang terus menerus tanpa diselingi kehamilan, memegang peranan penting di dalam terjadinya endometriosis 2.
Angka kejadian endometriosis yang terjadi pada infertilitas menurut Ali Badziad, 1992, adalah sebesar antara 20-60 %. Pada infertilitas primer angka kejadian endometriosis yang terjadi sebesar 25%, sedangkan pada infertilitas sekunder angka kejadiannya sebesar 15%. Sedangkan angka kejadian endometriosis yang dilaporkan oleh Speroff adalah 3-10% terjadi pada wanita usia produktif, dan antara 25-35 terjadi pada wanita infertil. Sedangkan di Indonesia endometriosis ditemukan kurang lebih 30% pada wanita infertil. Menurut William dan Pratt kejadian Endometriosis pada seluruh laparatomi dari berbagai indikasi ditemukan sebesar 11,87% 7.
ADENOMIOSIS
Adenomiosis secara klinis lebih banyak persamaannya dengan mioma uteri. Adenomiosis lebih sering ditemukan pada multipara dalam masa premenopouse. Menurut kepustakaan frekuensi adenomiosis berkisar antara 10-47 %.
Patologi
Pembesaran uterus pada adenomiosis umumnya difus. Didapat penebalan dinding uterus dengan dindingposterior biasanya lebih tebal. Uterus biasanya berbentuk simetrik dengan konsistensi padat dan tidak menjadi lebih besar dari tinjuatau uterus gravidus 12 minggu.
Gambaran mikroskopik
Gambaran mikroskopik yang khas pada adenomiosis adalah terdapatnya pulau-pulau jaringan endometrium di tengah-tengah otot uterus. Pulau-pulau ini dapat menunjukan perubahan siklik. Akan tetapi umumnya reaksi terhadap hormon-hormon ovarium tidak begitu sempurna seperti endometrium.
Jaringan otot di sekitar pulau-pulau tersebut mengalami hiperplasia dan hipertrofi. Tidak terdapat kapsul seperti pada mioma uteri.
Gambaran klinik
Gejala klinis yang sering ditemui pada adenomiosis adalah menoragia, Dismenorea sekunder dan Uterus yang makin membesar. Kadang-kadang terdapat disamping menoragia, dispareunia, dan rasa berat di perut bagian bawah terutama di masa pra haid.
Diagnosis
Diagnosis adenomiosis dapat diduga bila pada wanita berumur sekitar 40 tahun dengan banyak anak, keluhan menoragia dan dismenorea makin menjadi dan ditemukaanya uterus yang membesar simetrik dan berkonsistensi padat.
Akan tetapi diagnosis pasti baru bisa dibuat setelah pemeriksaan uterus pada waktu operasi atau sesudah diangkat pada operasi tersebut.
Pengobatan
Pada wanita berumur lanjut, dengan keluhan menoragia dan dismenorea yang menjadi bertambah berat, histerektomi merupakan pengobatan yang tepat. Terapi hormon tidak banyak gunanya.
ENDOMETRIOSIS
Pada endometriosis jaringan endometrium ditemukan di luar kavum uteridan di luar miometrium. Menurut urutan yang tersering endametrium ditemukan ditempat-tempat sebagai berikut: 1). Ovarium, 2) Peritoneum dan ligamentum sakro uterine,kavum douglasi,dinding belakang uterus, tuba fallopii,plika vesiko uterina, ligamentumrotundum,dan sigmoid, 3.) Septum rektovaginal, 4 ) Kanalis inguinalis, 5) Apendiks, 6) Umbilicus, 7) Serviks uteri ,vagina , kandung kencing vulva, perineum 
Parut laparatomi, 9) Kelenjar limfe, 10) Lengan ,paha,pleura dan pericardium.
Histogenesis
Menurut teori Sampson, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Dalam darah haid terdapat sel-sel endometrium yang masih hidup dan mengadakan implantasi.
Angka kejadian
Angka kejadian berkisar antara 5-15 %. Sering ditemukan pada wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan tidak mempunyai banyak anak lebih jarang dijumpai pada wanita Negro.
Patologi
Pada ovarium yang mengalami endometriosis tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar. Berisi darah tua menyerupai coklat. tuba pada endometriosis biasanya normal.
Gambaran mikroskopik
Ciri-ciri khas bagi endometriosis yakni : kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofage berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat.
Secaramikroskopik merupakan kelainan yang jinak kadang-kadang sifatnya seperti tumor ganas dapat terjadi penyebaran endometriosis ke lengan, paru-paru, ke bawah kearahkavum douglasi, rekto sigmoid dan lain-lain.
Gejala klinik
Gejala yang sering ditemukan adalah : 1. Dismenorhea, 2. Dispareunia, 3. Nyeri waktu defekasi khususnya pada waktu haid, 4. Poli dan hipermenorea, 5. Infertilitas.
30 - 40 % wanita dengan endometriosis mengalami infertilitas. Faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis adalah : apabila mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlengketan jaringan sekitarnya.
Diagnosis
Diagosis biasanya dibuat atas dasar anemesis dan pemeriksaan fisik dipastikan dengan pemeriksaan laparaskopi. Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama jika kavum Douglas ikut serta dalam endometriosis. Sigmoidoskopi dan sistoskopi dapat memperlihatkan tempat perdarahan pada waktu haid, Laparaskopi berguna untuk membedakan endometrioisis dengan kelaianan lain dipelvis.
Diagnosis Diferensial
Adenomiosis uteri, radang pelvik dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis.
Penanganan
Terdiri dari pencegahan, pengawasan saja, terapi hormonal, pembedahan, radiasi.
Pencegahan
Kehamilan adalah pencegahan yang paling baik untuk endometriosis. Gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dansesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometrioisis selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid yang akanenyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.
Observasi dan pemberian analgetik
Pengobatan ekspektatif ini sksn berguna bagi wanita-wanita dengan gejala dan kelainan fisik yang ringan. pada wanita yang sudah agak berumur, pengawasan bisa dilanjutkan sampai menopouse, karena sesudah itu gejala endometriosis hilang sendiri.
Pengobatan hormonal
Sebagai dasar dan prinsip terapi
Sebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa pertumbuhan dan fungsi jaringan endometriosis, seperti jaringan endometrium yang normal, di kontrol oleh hormon-hormon steroid. Hal ini didukung oleh data klinik maupun laboratorium.
Data klinik tersebut adalah :
a.Endometriosis sangat jarang timbul sebelum menars,
b.Menopouse, baik alami maupun pembedahan biasanya menyebabkan kesembuhan.
c.Sangat jarang terjadi kasus endometriosis baru setelah menopouse, kecuali jika ada pemberian estrogen eksogen.
Data laboratorium menunjukan bahwa jaringan endometriosis pada umunya mengandung reseptor estrogen, progesterone, dan androgen.
Estrogen merangsang pertumbuhan jaringan endometriosis, androgen menyebabkan atrofi sedang pengaruh progestoren kontroversial. Progestoren sendiri mungkin merangsang pertumbuhan endometriosis. Progesteron sintetik yang umumnya mempunyai efek androgenik nampaknya menghambat pertumbuhan endometriosis. Atas dasar tersebut diatas, prinsip pengobatan hormonal terdiri dari dua :
1.Menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan asiklik.
2.Menciptakan lingkungan hormon tinggi androgen atau tinggi progestogen (progesteron sintetik). Yang secara langsung menyebabkan atrofi jaringan endometriosis.
Pengobatan dengan pembedahan
Sebaiknya dalam melakukan pengobatan endometriosis kita bersifat konservatif berdasarkan atas fakta-fakta sebagai berikut :
- Endometriosis umumnya berjalan lambat dan memerlukan waktu bertahun-tahun.
- Endometriosis bukanlah penyakit ganas dan jarang sekali menjadi ganas.
- Endometriosis mengalami regresi pada waktu monopouse.
Pada terapi pembedahan yang konservatif, sarang endometriosis diangkat dengan meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang sehat dan perlekatan sedapat-dapatnya dilepaskan.
Pembedahan konservatifini dapat dilakukan dengan dua cara pendekatan yakni laparatomi atau laparoskopi operatif.
Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan endometriosis yang umurnya hampir 40 tahun atau lebih, dan menderita penyakit yang luas disertai dengan banyak keluhan. Operasi yang paling radikal adalah Histerektomi total, Salpingo ooforektomi bilateral dan pengangkatan semua sarang endometriosis yang ditemukan.
Pengobatan dengan radiasi
Pengobatan ini yang bertujuan menghentikan fungsi ovarium tidak dilakukan lagi, kecuali jika ada kontra indikasi terhadap pembedahan.
Dengan teknik pendekatan yang lebih oke dan rasional, dengan memperhatikan interaksi faktor lokal (zalir peritoneal) dan faktor sistemik secara imunoendokrinologik dan selular, telah ditemukan bentuk baru endometriosis yang tak terdeteksi dengan laparoskopi. Bentuk ini dikenal dengan istilah endometriosis biokimiawi. Karenanya, harusnya sampai sekarang perlu dipikirkan pengobatan terhadap zalir peritoneal karena susukan peritoneal dari endometriosis berhubungan langsung secara bebas dengan rongga peritoneal dan mensekresikan produknya secara langsung pula ke dalam zalir peritoneal. Hmm, tantangan tersendiri bagi dunia kedokteran agar nyeri haid dan infertilitas di kalangan wanita dapat kita kurangi.
