PERDARAHAN SELAMA KEHAMILAN

Perdarahan Selama Kehamilan

DIAN IBNU WAHID

RSUD dr. SOEBANDI JEMBER

PERDARAHAN PADA TRIMESTER I

Sekitar 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan separuhnya mengalami abortus

Abortus ialah ancaman/pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan; sebagai batasan umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan anak kurang dari 500 gram

Setiap perdarahan pada awal kehamilan terlebih dahulu harus dipikirkan berasal dari tempat pelekatan plasenta atau permukaan choriodecidua dan dianggap mengancam kelangsungan dan kehamilan

Anamnesis diperlukan dalam mendiagnosis perdarahan pada trimester I

Anamnesis pada Perdarahan Trimester I

1. Perdarahan : ­ Kuantitas,­ Kualitas/sifatnya
2. Nyeri : ­ Kuantitas/kualitas
3. Hari pertama haid terakhir
4. Gejala dan tanda kehamilan
5. Riwayat obstetri terdahulu
6. Riwayat ginekologi seperti: ­ Servisitis,­ Riwayat, operasi

1. Riwayat keluarga berencana, Penyebab perdarahan pada kehamilan trimester I sering sulit ditentukan walaupun telah dilakukan pemeriksaan lengkap. Pemeriksaan dalam dan spekulum hendaknya dilakukan dengan hati-hati terutama jika penyebabnya adalah karsinoma servik. Walaupun insiden karsinoma servik dengan kehamilan sangat jarang yaitu 1 : 3000

Dalam pemeriksaan spekulum dapat dilihat asal perdarahan; perdarahan disebabkan oleh gangguan kehamilan jika darah berasal dari ostium uteri. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi pula perdarahan dalam jumlah sedikit yang disebabkan oleh penembusan villi khorialis ke dalam desidua saat implantasi ovum

Pemeriksaan pènunjang yang diperlukan adalah:

1)USG untuk menentukan apakah janin masih hidup

2)Test Kehamilan

3)Fibrinogen pada missed abortion

1. Abortus Iminen

­ Perdarahan minimal dengan nyeri/tidak

­ Uterus sesuai dengan umur kehamilan

­ Servile belum membuka

­ Test hamil : positif

­ USG : Produk kehamilan dalam betas normal

1. Abortus Insipien

­ Perdarahan dengan gumpalan darah

­ Nyeri lebih kuat

­ Servile terbuka den teraba ketuban

­ Hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri

1. Abortus Inkomplit

­ Perdarahan hebat sering menyebabkan syok

­ Perdarahan disease gumpalan darah den jaringan konsepsi

­ Servile terbuka

­ Sebagian basil konsepsi masih tertinggal dalam kavum uteri

1. Abortus Kompiit

­ Perdarahan den nyeri minimal

­ Seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan

­ Ukuran uterus dalam bates normal

­ Servik tertutup

1. Missed Abortion

­ Perdarahan minimal

­ Sering didahului oleh tanda abortus iminen yang kemudian

menghilang spontan/setelah tempi

­ Tanda den gejala laumil menghilang

­ USG : Hasil konsepsi masih dalam uterus namun tak ada tanda ke-

langsungan hidupnya

1. Abortus Inteksi/septik

­ Abortus yang disertai infeksi den dapat berlanjut dengan abortus

septik

Diagnosis Banding Perdarahan Trimester I

1. Abortus

2. Mola hidatidosa

3. Kelainan lokal pada vagina/servik : Varises, Perlukaan,­ Karsinoma, Erosi, Polip

4. Kehamilan ektopik terganggu

5. Menstruasi & hamil normal

Pada abortus iminen penanganannya terdiri atas istirahat baring untuk menambah aliran darah ke uterus dan mengurangi rangsangan mekanis. Fenobarbital 3 x 30 mg atau diazepam 3 x 2 mg dapat diberikan untuk menenangkan pasien. Pemberian hormon atau tokolitik dapat dipertimbangkan bila hasil USG menunjukkan janin masih hidup

Pengeluaran hasil konsepsi diindikasikan pada abortus insipien, abortus inkomplit, missed abortion dan abortus dengan infeksi

Pengosongan uterus dapat ditakukan dengan kuret vakum atau cunam abortus disusul kerokan. Pada kasus dengan perdarahan berat atau syok, resusitasi cairan hendaknya dilakukan terlebih dahulu dengan NaCl atau RL disusul transfusi darah. Setetah syok teratasi dilakukan kuret

Pada missed abortion bila kadar fibrinogen rendah sebaiknya dikoteksi terlebih dahulu. Pengeluaran hasil konsepsi dapat diinduksi terlebih dahulu dengan pitosin drip atau dilatasi dengan laminaria. Pengeluaran hasil konsepsi pada abortus infeksi hendaknya dilindungi dengan antibiotika spektrum 1uas

Komplikasi abortus biasanya anemi oleh karena perdarahan, infeksi dan perforasi karena tindakan kuret

Perdarahan Pada Trimester II

Perdarahan pada trimester II sering dihubungkan dengan adanya komplikasi lambat dalam kehamilan, seperti partus prematurus imminen, pertumbuhan janin yang terlambat, dan solusio plasenta. Dapat juga perdarahan disebabkan oieh mola hidatidosa dan inkompetensi sevik

Pemeriksaan obstetri lengkap dan USG perlu dikerjakan pada setiap perdarahan trimester II. Pada USG dapat dipantau pertumbuhan dan keadaan bayi dalam kandungan. Pasien dengan perdarahan trimester II memerlukan pemeriksaan rutin spesialistik, dan karditokografi dapat diindikasikan pada kehamilan trimester III

Penanganan perdarahan yang disebabkan partus prematurus imminen berupa istirahat baring, pemberian tokolitik dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan preterm. Sedangkan pada inkompetensi servik dapat dilakukan pengikatan servik

Perdarahan Pada Trimester III (antepartum)

Definisi perdarahan antepartum menurut WHO adalah perdarahan pervagina setelah 29 minggu kehamilan atau lebih. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta; perdarahan dan plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2dan nutrisi dari ibu ke janin.

Penyebab Tersering Perdarahan pada Trimester III, yaitu: Solusio Plasenta 30 %, Plasenta Previa 32 %, Vasa Previa 0,1% , Inpartu Biasa l0 %, Kelainan Lokal 4 %, Tidak diketahuisebabnya 23,9%

Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta; penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokat pada vagina/servik.

Setiap pasien perdarahan antepartum hams dikelota oleh spesialis. Pemeriksaan dalam merupakan kontra indikasi kecuali dilakukan di kamar operasi dengan perlindungan infus atau tranfusi darah

USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan dengan spekutum dapat menyingkirkan kelainan tokal pada servik/vagina maka kemuñgkinan sotusio ptasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan penanganannya dengan seksama

PLASENTA PREVIA

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

Dikenal 4 klasifikasi dari plasenta previa:

1)Plasenta previa totalis : - Plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum

2)Plasenta previa lateralis : - Plasenta menutupi sebagian dan ostium uteri intenum

3)Plasenta previa marginalis - Tepi plasenta berada tepat pada tepi ostium uteri internum

4)Plasenta letak rendah : - Plasenta berada 3 - 4 cm pada tepi ostium uteri internum

Pengelolaan

Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa hams dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi.

Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF

• Perdarahan sedikit keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan

• Jika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif

Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervagina/perabdominal. Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar

Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan

Penentuan jenis plasenta previa dapat dilakukan dengan USG dan pemeriksaan dalam atau spekutum di kamar operasi

Komplikasi ibu yang sering terjadi adalah perdarahan post partum dan syok karena kurang kuatnya kontraksi segmen bawah rahim, infeksi dan trauma dan uterus/servik

Komplikasi bayi yang sering terjadi adalah prematuritas dengan angka kematian ± 5%

SOLUSIO PLASENTA

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada fundus/korpus uteri sebelum janin lahir

Dalam klinik, solusio plasenta dibagi menjadi 3:

a)Ringan, Bila perdarahan kurang dan 100 - 200 ml, uterus tidak tegang, terlepasnya plasenta

b)Sedang, Bila perdarahan 200 m1 uterus tegang, presyok, gawat janin, pelepasan plasenta 1/4 - 2,3 bagian, fibrinogen 120 - 150 mg %.

c)Berat, Bila uterus tegang, syok, janin telah mati, plasenta lepas 2/3 sampai se1uruhnya

Namun demikian, sifat perdarahan pada solusio ptasenta sangat bervariasi. Perdarahan dapat banyak, sedikit atau berulang, perdarahan dapat pula terselubung bahkan dapat juga

regresi.Gejala yang kadang ringan menyebabkan kesulitan dalam diagnosis pasti solusio otasenta pada pemeriksaan antenatal. Pemeriksaan USG tidak selalu memberikan gambaran yang jelas. Namun 50% pasien mempunyai tanda dan gejala yang cukup jelas untuk didiagnosis solusio p1asenta

Pasien yang mempunyai risiko mengalami solusio plasenta adalah : primitua, multi-paritas, tali pusat pendek, trauma, hipertensi, pereklamsi/eklamasi, riwayat obstetri jelek, merokok dan riwayat perdarahan pada trimester I dan II

Hipertensi merupakan penyebab tersering terjadinya solusioplasenta (47%), kemungkinan solusio plasenta pada kehamilan selanjutnya adalah 10%

Pengelolaan

Setiap pasien yang dicurigai solusio plasenta harus dirujuk ke spesialis karena memerlukan monitoring yang lengkap baik dalam kehamilan maupun persalinan

Bila umur kehamilan

·Solusio plasenta ringan maka pengelolaan konservatif meliputi tirah baring, sedatif, mengatasi anemia, monitoring keadaan janin dengan kardiotokografi dan USG serta menunggu persalinan spontan.

·Pada solusio plasenta sedang dan berat atau solusio plasenta ringan yang memburuk, jika persalinan diperkirakan 6 jam

Bila umur kehamilan 37 minggu/TBF 2500 g seksio sesar diindikasikan jika persalinan pervagina diperkirakan berlangsung lama baik pada solusio plasenta ringan, sedang maupun berat. Pasien dengan solusio plasenta sedang/berat, tranfusi darah atau resusitasi cairan hendaknya dilakukan terlebih dahulu sebelum tindakan obstetri. Ketuban dapat segera dipecah tanpa memperdulikan apakah persalinan pervagina atau perabdominal untuk mengurangi regangan uterus

Komplikasi solusi plasenta pada ibu biasanya berhubungan dengan banyaknya darah yang hilang. gangguan pembekuan darah, infeksi, gagal ginjal akut, perdarahan post partum yang disebabkan atonia uteri atau uterus couvelaire, reaksi transfusi serta syok neurogenik oleh karena kesakitan

Komplikasi pada janin berupa asfiksi, berat bayi lahir rendah, prematuritas dan infeksi. Disamping itu bayi yang lahir hidup dengan riwayat solusio plasenta mempunyai risiko 7 x lebih sering mengalami cerebral palsy yang mungkin disebabkan anoksia dan komplikasi dan syok

KESIMPULAN

Semua wanita dengan perdarahan pervagina selama kehamilan seyogyanya ditangani oleh spesialis. Peranan USG dalam menunjang diagnosis sangat diperlukan. Pemeriksaan Hb (hemoglobin) harus dilakukan untuk mengetahui beratnya anemi dan perdarahan yang terjadi. Pemeriksaan fibrinogen perlu dilakukan bagi kasus missed abortion dan solusio plasenta.Pemeriksaan spekulum berguna untuk mendeteksi adanya kelainan lokal pada saluran genital bagian bawah. Jika dalam anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang tidak dapat ditentukan diagnosisnya, dan perdarahan minimal maka pasien dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan dengan pemeriksaan antenatal biasa. Perdarahan akibat solusio plasenta berhubungan erat dengan angka kematian bayi dan mempunyai risiko 3 kali lebih tinggi untuk terjadinya prematuritas dan pertumbuhan janin yang terhambat.