DIX-HALLPIKE MANUVER

Dix-Hallpike Manuver
Nistagmus vestibular yang bangkit pada posisi kepala tertentu dikenal sebagai nistagmus posisional. Nistagmus selalu menunjuk kepada lesi di utrikulus. Cara membangkitkan nistagmus tersebut ialah sebagai berikut. Pertama pasien diperiksa dalam posisi telentang. Kepala dimiringkan ke kanan selama 30 sampai 60 detik dan si pemeriksa mengamat-¬amati timbulnya nistagmus ritmik, Kemudian nistagmus posisional diamati-amati pada posisi kepala miring ke kiri, dalam posis kepala ke depan dan ke belakang. Pada posisi kepala ke belakang, kepala harus di te¬ngadahkan jauh ke belakang sehingga kepala berada di bawah bidang lan¬dasan badan.

STATUS SARAF

SMF PENYAKIT SARAF
RSUD dr. SOEBANDI JEMBER

NAMA DM :
TANGGAL PEMERIKSAAN :
TANGGAL MRS/ JAM :
DOKTER PENGUJI :

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status Marital :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. AUTO/ HETEROANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

D. RIWAYAT PENGOBATAN

E. KERACUNAN

F. PENYAKIT KELUARGA

G. KEADAAN PSIKOSOSIAL

III. STATUS INTERNA SINGKAT
A. KEADAAN UMUM
 Kesadaran :
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
 RR :
 TB :
 BB :
B. KEPALA
 Bentuk :
 Mata
 Sklera : icteric ( )
 Konjungtiva : anemis ( )
 Telinga/ Hidung : sekret ( ), perdarahan ( ), PCH ( )
 Mulut : perdarahan ( )
 Lain-lain :

C. LEHER
 Struma :
 Bendungan vena :
 Lain-lain :

D. THORAK
 Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Auskultasi :
 Paru-paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
 Lain-lain :

E. ABDOMEN
 Hepar :
 Limpa :
 Lain-lain :
F. EKSTREMITAS
 Superior :
 Inferior :

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT
 Emosi dan Afek :
 Proses berfikir
• Bentuk :
• Arus :
• Isi :
 Kecerdasan :
 Pencerapan :
 Kemauan :
 Psikomotor :
 Ingatan :

V. STATUS NEUROLOGIK
A. KEADAAN UMUM
 Kesadaran
- Kwalitatif :
- Kuantitatif : GCS :
 Pembicaraan
- Disartria :
- Monoton :
- Scanning :
- Afasia : Motorik :
Sensorik :
Amnestik/ anomik :
 Kepala
- Asimetri :
- Sikap Paksa :
- Tortikolis :
- Lain-lain :

 Muka
- Mask :
- Myopatik :
- Full Moon :
- Lain-lain :

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
- Kaku kuduk :
- Kernig :
- Brudzinski I :
- Brudzinski II :
B. LASEQUE TEST :

2. SARAF OTAK
 N. I Kanan Kiri
 Hypo/ Anosmia :
 Parosmia :
 Halusinasi :
 N. II Kanan Kiri
 Visus :
 Yojana Penglihatan :
 Melihat warna :
 Funduskopi :
 N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
 Kedudukan bola mata :
 Pergerakan bola mata :
- Ke nasal :
- Ke temporal atas :
- Ke bawah :
- Ke atas :
- Ke temporal bawah :
 Eksophtalmus :
 Celah mata (Ptosis) :
 Pupil Kanan Kiri
- Bentuk :
- Lebar :
- Perbedaan lebar :
- Refleks cahaya langsung :
- Refleks cahaya konsensual :
 N. V Kanan Kiri
 Cabang Motorik
- Otot masseter :
- Otot temporal :
- Otot Pterygoideus int/ ext :
 Cabang Sensorik
- I :
- II :
- III :
 Refleks kornea langsung :
 Refleks kornea konsensual :
 N. VII
 Waktu diam
- Kerutan dahi :
- Tinggi Alis :
- Sudut mata :
- Lipatan nasolabial :
 Waktu gerak
- Mengerutkan dahi :
- Menutup mata :
- Mencucu – bersiul :
- Memperlihatkan gigi :
- Pengecapan ⅔ depan lidah :
- Hyperakusis :
- Sekresi air mata :
- Refleks kornea langsung :
- Refleks kornea konsensual :

 N. VIII
 Vestibular Kanan Kiri
- Vertigo :
- Nistagmus ke :
- Tinitus aureum :
- Tes Kalori :
 Kochlear Kanan Kiri
- Weber :
- Rhinne :
- Schwabach :
- Tuli konduktif :
- Tuli perseptif :
 N. IX, N. X
 Bagian Motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara :
- Kedudukan arcus pharynx :
- Kedudukan uvula :
- Pergerakan arcus pharynx/ uvula :
- Detak jantung :
- Menelan :
- Bising usus :
 Bagian Sensorik
- pengecapan ⅓ belakang lidah :
- Refleks oculo-cardiac :
- Refleks carotico-cardiac :
- Refleks muntah :
- Refleks pallatum molle :
 N. XI Kanan Kiri
 Mengangkat bahu :
 Memalingkan kepala :
 N. XII
 Kedudukan lidah
- Waktu istirahat :
- Waktu gerak :
 Atrofi : Kanan: Kiri:
 Fasikulasi/ tremor : Kanan: Kiri:
 Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi:

3. EXTREMITAS
A. SUPERIOR
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Motorik
 Kekuatan otot
• Lengan Ka Ki
- M. Deltoid (abduksi lengan atas) :
- M. Biceps (flexi lengan bawah) :
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :
- Flexi sendi pergelangan tangan :
- Extensi sendi pergelangan tangan :
- Membuka jari-jari tangan :
- Menutup jari-jari tangan :
 Tonus otot :
 Refleks fisiologis : BPR :
TPR :
 Refleks patologis : Hoffman :
Tromner :
 Sensibilitas Ka Ki
 Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial :
- Rasa suhu (panas/ dingin) :
- Rasa raba ringan :
 Propioseptik
- Rasa getar :
- Rasa tekan :
- Rasa nyeri tekan :
- Rasa gerak dan posisi :
 Enteroseptik
- Referred pain :

 Rasa kombinasi
- Stereognosis :
- Barognosis :
- Graphestesia :
- Sensory extinction :
- Loss of body image :
- Two point tactile discrimination :

B. INFERIOR
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Motorik
 Kekuatan otot
• Tungkai Ka Ki
- Flexi artic coxae (tungkai atas) :
- Extensi artic coxae (tungkai atas) :
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) :
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) :
- Flexi plantar kaki :
- Extensi dorsal kaki :
- Gerakan jari-jari :
 Tonus otot :
 Refleks fisiologis : KPR :
APR :
 Refleks patologis : Babinsky :
Chaddock :
Oppenheim :
Gordon :
Gonda :
Schaeffer :

Sensibilitas Ka Ki
 Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial :
- Rasa suhu (panas/ dingin) :
- Rasa raba ringan :
 Propioseptik
- Rasa getar :
- Rasa tekan :
- Rasa nyeri tekan :
- Rasa gerak dan posisi :
 Enteroseptik
- Referred pain :
 Rasa kombinasi
- Stereognosis :
- Barognosis :
- Graphestesia :
- Sensory extinction :
- Loss of body image :
- Two point tactile discrimination:

4. BADAN
 Inspeksi :
 Palpasi
 Otot perut :
 Otot pinggang :
 Kedudukan diafragma : Gerak :
Istirahat :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Motorik
 Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi :
- Ekstensi :
- Rotasi :
- Lateral deviation :
 Gerakan dari tubuh
- Membungkuk :
- Ekstensi :
- Lateral deviation :
 Refleks-refleks
- Refleks dinding abdomen :
- Refleks interskapula :
- Refleks gluteal :
- Refleks cremaster :
- Refleks anal :

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN
 Jari tangan – jari tangan :
 Jari tangan – hidung :
 Ibu jari kaki – jari tangan :
 Tapping dengan jari-jari tangan :
 Tapping dengan jari-jari kaki :
 Jalan di atas tumit :
 Jalan di atas jari kaki :
 Tandem walking :
 Jalan lurus lalu putar :
 Jalan mundur :
 Hopping :
 Berdiri dengan satu kaki :
 Romber test, jatuh ke :

6. FUNGSI LUHUR
 Apraksia :
 Alexia :
 Agraphia :
 Acalculia :
 Finger agnosia :
 Membedakan kanan dan kiri :
7. REFLEKS PRIMITIF
 Grasp refleks :
 Snout refleks :
 Sucking refleks :
 Palmo-mental refleks :

8. SISTEM VEGETATIF
 Miksi :
 Defekasi :
 Sekresi keringat :

VI. KESIMPULAN

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. DIAGNOSA
 DIAGNOSA KLINIK :
 DIAGNOSA TOPIKAL :
 DIAGNOSA ETIOLOGI :

X. TERAPI
 TERAPI UMUM

 TERAPI KHUSUS

XI. PROGNOSA

THE BIG TEN

THE BIG TEN :
1. EPILEPSI
2. TETANUS
3. CEREBRAL PALSY
4. STROKE
5. BELL’S PALSY
6. MENINGITIS
7. HNP
8. CEPHALGIA
9. GBS
10. MIASTENIA GRAVIS

TETANUS
DEFINISI : Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri clostridium tetani yang bersifat anaerobic, yang menghasilkan toksin yang menggangu system saraf.
PATOFISIOLOGI :
Clostridium tetani menghasilkan eksotoksin
Diserap oleh system saraf sistemik dan serabut saraf perifer
Melalui bagian tepi susunan saraf eksotoksin menuju motoneuron (terut.interneuron Renshaw)
Menghilangkan inhibisi sel α motoneuron
Sehingga α motoneuron selalu dalam keadaan hipereksitasi
Kejang tonik pada otot-otot skeletal dan wajah
KRITERIA DIAGNOSA:
1. Ada gambaran klinik atau riwayat luka
2. Organisme dari luka ditemukan / tdk
3. Rekam EMG : hilangnya periode diam yang terjadi 50-100 ms setelah kontraksi reflex.
4. Serum CK : agak meningkat
GEJALA & TANDA KLINIK
1. Hipertoni dan Spasme otot
a. Trismus, Risus sardonicus, otot leher kaku & nyeri, opistotonus, dinding perut tegang (defence musculer), anggota gerak spastic.
b. Spasme otot faring, laring dan otot-otot pernafasan  Asfiksia, sianosis, apneu
2. Kejang klonik dengan kesadaran tidak terganggu
3. Umumnya ada luka / riwayat luka
4. Hiperpireksia (demam ringan)
5. Tetanus Lokal
 Kekakuan, kencang, nyeri pada otot sekitar luka, diikuti kejang dan spasme dr otot yg terkena
 Berlangsung beberapa minggu – beberapa bulan
6. Sefalik tetanus
 Terjadi karena luka disekitar kepala dan muka. Inkubasi 1-2 hari, otot sekitar mata, muka lemah.
 Spasme lidah & tenggorok  disartri, disfoni, disfagi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab darah : tdk spesifik, mgk leukositosis ringan, serum CK agak me↑
2. Px bakteriologik : ditemukan C.tetani
3. Rekam EMG : hilangnya periode diam pada 50-100 ms setelah kontraksi reflex.
DIAGNOSA BANDING
1. Kejang karena hipokalsemi
2. Rabies
3. Meningitis
4. Epilepsi / kejang tonik klonik umum
TATA LAKSANA
1. Cairan IV = Dekstrose 5% : RL = 1 : 1 / 6 jam  4 : 4 / 24 jam
2. Terapi kausal :
a. Anti Toksin Tetanus
a.1 ATS 20.000 IU/hari/im selama 3-5 hari (skin test)
a.2 HTIG 500 – 3.000 IU/im tergantung beratnya penyakit (SINGLE DOSE)
b. Antibiotik
b.1 Metronidazol infuse 500 mg/8 jam drips IV
c. Penanganan Luka
Dilakukan cross incision dan irigasi dengan H2O2
3. Simtomatis & Supportif
a. Diazepam
- Setelah MRS diazepam 10 mg iv, jika kejang beri diazepam 1 amp iv 3-5 mnt, dapat diulang max 3x
- Dosis maintenance : 10 amp = 100 mg / 500 ml cairan infuse diberikan secara drips.
- Bila px bebas kejang selama ±48 jam, maka diazepam di ↓scr btahap 10% tiap 1-3 hari
b. O2, bila tdp tanda-tanda hipoksia, sianosis, distress nafas
c. Nutrisi
d. Menghindari faktor2 pencetus terjadinya kejang
e. Pertahankan airway dan bebaskan jalan nafas : suction aktif
f. Posisi Px diubah-ubah secara periodic
g. Pemasangan kateter
PENYULIT
1. Asfiksia akibat depresi nafas, spasme jalan nafas
2. Aspirasi Pneumonia
PROGNOSIS
1. Angka kematian ↑ jika :
- Usia tua
- Masa inkubasi singkat
- Onset periode singkat
- Demam ↑↑
- Spasme yang tidak cepat teratasi

CEREBRAL PALSY
DEFINISI : Cerebral Palsy adalah gangguan sel-sel motorik SSP yang bersifat kronik, tidak progresif, terjadi pada suatu saat dalam perkembangan anak.
= SDMD = Significant Development Motor Dissability

ETIOLOGI :
1. Pranatal
Gangguan terjadi mulai saat terjadinya konsepsi sampai masa gestasi 28 mgg (7 bulan)
a) Faktor Bayi : - Kelainan bawaan - Zat toksik
- Kelainan kromosom - Kelainan metabolik
- Anomali congenital - Kehamilan ganda
- Asfiksia - Radiasi
b) Faktor Ibu : - Ibu dgn DM - Ibu 35 thn
- Ibu dgn Rwyt abortus - Inkompabilitas Ibu-Anak
- Perdarahan
2. Perinatal
Mulai gestasi 28 mgg – 7 hari sesudah kelahiran
- Anoksia
- Perdarahan otak
- Kern Ikterus
- Infeksi SSP
3. Post Natal
Saat kelahiran – Usia 1 thn / 3 thn / 5 thn
- Trauma - Inflamasi Imunologik
- Infeksi - gangguan metabolism
- Gangguan vaskuler - Malnutrisi
- Anoksia
KLASIFIKASI CP
Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis :
1. Tipe Piramidal / Spastis 3. Tipe Campuran
2. Tipe Ekstrapiramidal
GAMBARAN KLINIS
1. Tipe Piramidal / spastis
• Terdapat bbrp Gx yang hampir selalu ada :
o Hipertoni (claps-knife type)
o Hiperrefleksi yang disertai klonus
o Kadang timbul kontraktur
o Reflek patologis (babinski sign)
• * Hemiplegi, double hemiplegic
* Kuadriplegi : anggota gerak bawah sedikit lebih berat drpd atas
* neck control jelek
* G3 bicara & G3 koordinasi mata
• * Anggota gerak bawah jelas lebih berat drpd atas = DIPLEGIA
* Tidak ada gangguan bicara
* Strabismus, kejang (grandmal)
• Monoplegi, paraplegi

2. Tipe Ekstrapiramidal
- Umumnya mengenai ke-4 anggota gerak
- G3 Gx motorik + G3 perkembangan intelektual
• Gejala yang sering :
a) Hipertoni (Lead Pipe Type)
Jika Px tidur, kaku jadi lemas (Floopy) DD : Piramidal !!!
b) Hiperrefleksi ringan, jarang klonus
c) Refleks plantar fleksor
d) Terdapat gerakan2 seperti khorea, atetosis, ataksia, tremor, distonia
e) Reflek primitive MENETAP : kemampuan menghisap, makan, control lidah buruk.

3. Tipe Campuran
- Retardasi Mantal (+)
- Gangguan pendengaran, penglihatan, kesulitan belajar, gangguan bicara.
PATOFISIOLOGI
• Hipoksic Ischemic Encephalopathy
1. Neuronal necrosis
2. Status marmuratus
3. Watershead infarct
4. Periventrikuler telencephalic-Leukoencephalopathy
5. Focal Ischemic Lesions
PEMERIKSAAN
1. Anamnesa : Prenatal, natal. Post natal
2. Inspeksi : - Terlentang - Tengkurap - Rangsangan
3. Traksi Lengan
 Sewaktu bayi didudukan, pemeriksa menarik kedua tangan :
Normal : bayi menegakkan kepala saat didudukan ATAU
Normal : leher ga ikut ngangkat (masih lemas). Khas pada bayi 8 mgg ATAU
Normal : masih lemes > diatas balita
- Didahului aura
- Mendadak Px jatuh pingsan, otot2 mjd kaku, tonik ¼ - ½ mnt diikuti kejang kelotot.
- Setelah kejang berhenti, Px tidur beberapa saat.
F. Epilepsi Atonik
- Seluruh badan mendadak melemas  Px terjatuh

III. Epilepsi yang Tidak Tergolongkan

PENYEBAB EPILEPSI
1. Trauma lahir
2. Kongenital
3. Gangguan metabolism
4. Infeksi
5. Degenerasi Otak
6. Tumor
7. Gangguan Vaskuler
8. Kejang Demam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Px EEG
2. Px Neuroradiologik
a. Tanpa Kontras : Fotothorax, Foto Skull, CT-Scan
b. Dengan kontras : Arteriografi, CT-Scan, Ventrikulografi.
TERAPI

No. Bangkitan Pilihan Pertama Pilihan Kedua
a. Epilepsi PArsial KBA, PB, PHT, PRM LB, KNZ, VAL
b. Epilepsi Umum
- Absence
- Mioklonik
- Tonik Klonik
ESM, VAL
KNZ, VAL
KBA, PB, PHT, PRM, VAL
KNZ
ESM, KLB, NTZ
KLB, KNZ
c. Epilepsi Tdk Tergol. KBA,PB, PHT, PRM
Karbamazepine : 20 mg/kgbb/hr Nitrazepam Klobazam
Valium : 30-80 mg/kgbb/hr
Primidone : 10-25 mg/kgbb/hr
Ethosuksemide : 20-40 ug/ml
Klonazepam : I. 0,05 – 0,03 mg/kgbb/hr
II. 0,1 – 0,2 mg/kgbb/hr
TATA LAKSANA EPILEPSI
Tujuan : Membebaskan px dari serangan epilepsy tanpa menggangu fungsi normal SSP, agar Px dapat menjalani kehidupannya tanpa gangguan.
(1) Terapi Kausal
a. Infeksi SSP : Antibiotik
b. Neoplasma / Perdarahan : evakuasi
c. Gangguan peredaran darah otak : 02
(2) Terapi Medikamentosa Anti Kejang
a. Use dose serendah mungkin dgn efek Tx sebaik mungkin, dgn efek smpg serendah mungkin
b. Bila 1 obat (-) ampuh  2 obat / 3 obat
c. Cek [Obat] dlm plasma : I : 3 bln pada tahun I
II: 6 bln pada tahun II
d. Terapi : jangan distop sebelum Px bebas serangan
- Minimal : 2-3 tahun
- Stop tx harus Tapp Off.
OBAT ANTI EPILEPSI (OAE) ada 5 Golongan !!!! :
1. Golongan Hidantoin
Fenitoin
• Cara Kerja : penghambatan penjalaran rangsangan dari focus ke bagian lain otak
• Indikasi : - Grand Mal (tidur)
- Epilepsi Fokal
• Dosis : Dewasa : 5-8 mg/kgBB/hr
Anak : 4-8 mg /kgBB/hr
• E/S : tremor, ataksia, anoreksia, vomit, ruam morbiliform
2. Golongan Barbiturat
Fenobarbital
• Merupakan golongan barbiturate yang long acting
• Cara Kerja : Membatasi penjalaran aktivitas serangan dengan menaikkan ambang rangsang

• Indikasi : - Grand Mal (sadar)
- Epilepsi fokal
• Dosis : 2-4 mg/kgbb/hr
• E/S : Hiperaktif
3. Golongan Benzodiazepam
Diazepam
• Dosis : Dewasa : 5-20 mg (iv) MAX 500 mg/hr
Anak : 0,5 mg / kgbb/hr (iv/rectal)
• E/S : - Obstruksi saluran nafas akibat relaksasi otot lidah
- Depresi nafas
4. Golongan Suksinimid
Etosuksimid
• Indikasi : Epilepsi Petit mal murni
• Dose : 20-30 mg / kgbb/hr
• E/S : nyeri kepala, agranulositosis, pansitopeni
5. Anti epilepsy Lain
Sodium Valproat
• Indikasi : - Epilepsi Petit mal murni
- Epilepsi 10 lobus temporalis
• Dose : Dewasa : 0,8 – 1,4 gr/hr
Anak : 20-30 mg/kgBB/hr
• E/S : mual, ataksik, teratogenik (hwn coba)
Azetazolamide
• Cara Kerja : Menstabilkan keluar masuknya Na pada sel otak
• Indikasi : Grand/petit mal dmn serangan berhub.dgn menstruasi
• Dose ???
• E/S : Obat cepat refrakter krn cepat toleransi

Karbamazepine
• Indikasi : Epilepsi Grand Mal, Ep. Lobus temporalis
• Dosis : 800-1200 mg /hr
• Anak : 6 thn 200 mg/hr
E/S : G3 jantung, fungsi hati, ginjal
PENYEBAB GAGAL TERAPI :
1. Pilihan obat tdk tepat
2. Dosis (-) tepat
3. Terlalu cepat ganti obat
4. Motivasi
5. Ketaatan
6. Penghentian obat
7. Kehidupan yang tidak teratur & serasi

GBS
= AIDP = Acute Inflamatory Demyelinating Poliradiculoneuropathy
DEFINISI : Suatu sindrom klinik, dengan etiologi yang tidak diketahui secara pasti, ditandai dengan onset yang akut, menyeluruh, melibatkan radiks dan saraf tepid an kadang2 saraf otak.
CAUSA : Infeksi virus / proses imunologik
KRITERIA DIAGNOSA :
a. Keluhan Utama : - Kedua anggota gerak bawah lumpuh, secara mendadak.
- Kebanyakan didahului panas beberapa hari sebelumnya.
- Kelemahan menjalar ascenderen
b. Kriteria Dx :
Tanda yang dibutuhkan untuk menegakkan Diagnosa :
1. Kelemahan progresif pada kedua lengan dan tungkai
2. Arefkleksia

Tanda yang menyokong diagnose :
1. Progresifitas gejala dalam bbrp hr-mgg
2. Gejala relative simetris
3. G3 sensorik ringan
4. G3 saraf cranial, t.u saraf fasialis bilateral
5. Perbaikan dlm 2-4mgg setelah masa progresif
6. Disfungsi autonomic
7. Saat awitan tanpa panas
8. Peningkatan protein dlm CSS, tanpa kenaikan sel
9. G3 elektrofisiologis
GEJALA & TANDA KLINIS
a. Px Panas (demam bbrp hari = Gx prodormal, mgk infeksi virus 2-4 mgg sblmnya)
b. Kemudian terjadi kelemahan pd anggota gerak bawah , menjalar ke atas (ascenderen) terjadi tetraparesis, dapat melibatkan otot2 pernafasan.
c. G3 sensibilitas distribusi glove & stocking
d. Urutan Gx tidak selalu berurutan seperti itu.
PEMERIKSAAN
1. Kelemahan tipe LMN : Anggota gerak flaksid
2. G3 sensibilitas = glove & stocking
3. N. cranialis yang sering terlibat : n. VII
4. If otot pernafasan ikut : baernafas dangkal & tidak adekuat  suara sengau, disarthria
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Px CSS : - Disosiasi sitoalbuminik
- Virologik
- Elektroforesis (IgG, IgM, IgA ↑)
b. Px darah : Leko N, LED N
c. ENMG : Kadang Nampak fibrilasi
TERAPI
a. Tidak ada terapi adekuat
b. Kortikosteroid :
- Prednisolon 30- 50 mg / hr (iv)
- Methylprednisolon 500 mg (iv) 1 dd 1 selama 5 hari ATAU
- Kombinasi methylprednisolon 500 mg/hr selama 5 hr
+ Imunoglobulin (iv) 400 mg/Kgbb/hr selama 5 hari
DD
1. Poliomielitis
2. Neuropati krn keracunan timah, air raksa.
3. Mielitis transversa akibat virus.

BELL’S PALSY
DEFINISI : Paralisis akut pada wajah yang berhubungan dengan reaksi inflamasi dari n. fasialis
PENYEBAB : Vasospasmus di daerah kanalis facialis. Vasospasmus  edema dalam kanalis facialis. Vasospasmus dipermudah oleh adanya angin yang meniup.
ETIOLOGI : Viral infection. Missal herpes simpleks / varicella
GEJALA :
1. Nyeri dengan berbagai intensitas pada bagian mastoid ipsilateral.
2. Terjadinya elemahan > 48 jam
3. Bell’s phenomenon : - Mata Tidak dapat tertutup
- Bola mata bergerak keatas dan keluar
4. Px tidak mampu meringis
5. Px tidak dapat bersiul dengan baik
6. Unilateral >>>, Jarang bilateral
7. Family history (+)
GEJALA KLINIS :
1. Bell’s Phenomenon
2. Lipat dahi menghilang
3. Celah kelopak mata yang lebar (lagophtalmus)
4. Hidung & mulut tertarik ke sisi yang sehat
5. Sulcus nasolabialis lebih datar drpd sisi yang sehat
6. Ujung bibir di sisi yang sakit adalah lebih rendah daripada sisi yang sehat.

PENGOBATAN :
- Kortikosteroid : Prednisolon dosis tinggi : 40 – 60 mg /hr selama 5 hr (u/ masa akut)
- Vitamin B1
PROGNOSA :
- 85 % pulih dalam beberapa minggu, 15% lumpuhaksonotmesis
DD :
1. Otogenik : Otitis media dan mastoiditis  paralisis n.VII
2. Lues : Paralisis n.VII
3. Herpes Zoster optikus
4. Poliomielitis : Lesi di nucleus n. facialis.
[Observasi n. VII :] Ctt tambahan
1. Obs. Otot2 wajah saat istirahat
2. Obs. Waktu mengerutkan dahi
3. Obs. Waktu menutup mata
4. Obs. Waktu meringis
5. Obs. Waktu bersiul
6. Gerakan involunter

CHEPALGIA /HEADACHE

dr. Dian Ibnu Wahid, Sp.PD (Title in progres)

Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Batasan:

Nyeri kepala adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang (Oleson & Bonica, 1990).

Klasifikasi (pembagian) :

1.Pembagian nyeri kepala, neuralgia cranial dan nyeri fasial (Oleson,1988).

a.Migraine

b.Tension-type headache

c.Cluster headache syndrome

d.Headache associated with head trauma

e.Vascular disorders

f.Headache associated with nonvascular intracranial disorders

g.Headache associated with substances or their withdrawal

h.Headache associated with systemic or focal infection

i.Headache associated with metabolic abnormality

j.Headache or facial pain from cranium, neck, eyes, ear, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial stuktures.

k.Cranial neuralgias, nerve trunk pain and deafferentiation pain

l.Other types of headache or facial pain

m.Psychogenic headache

n.Headache not classifiable

2.Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 1988)

a.Sakit kepala akut

i.Intrakranial

1.Meningitis / ensefaliti

2.Perdarahan subaraknoid

3.Hematoma subdural

4.Tumor intrakranial

ii.Ekstrakranial

1.Migren

2.Sakit kepala tandan (cluster)

3.Sakit kepala post trauma

4.Glaucoma

5.Neuritis optika

6.insufisiensi serebro-vaskuler

iii.Sistemik

1.Hipertensi

2.Feokromositoma

3.Reaksi terhadap penghambat MAO

b.Sakit kepala subakut

1.Hematoma subdural

2.Arteritis temporalis

3.Abses otak

4.Tumor

5.Sinus trombosis

6.Hipertensi intrakranial benigna

c.Sakit kepala menahun

1.Migren/ sakit kepala tegang

2.Tumor jinak.

Struktur jaringan kepala yang peka nyeri dan tidak peka nyeri

(Dalessio, 1984; Oleson & Bonica, 1990)

Peka Nyeri :

Intrakranial :

Sinus cranial dan vena aferen

Arteri dari duramater

Arteri dari dasar otak dan cabang cabang utamanya.

Bagian dari duramater (sekitar pembuluh darah besar)

Ekstrakranial :

Kulit, kulit kepala, fasia, otot mukosa

Arteri (vena kurang peka)

Saraf-saraf : N. trigeminus, N. vagus, saraf servikal kedua dan ketiga.

Tak Peka Nyeri

Parenkim otak

Ependima, pleksus khoroideus

Pia mater, araknoid, bagian dari dura

Tengkorak (periost: sedikit peka)

Pada umumnya, jaur nyeri untuk struktur struktur di atas tentorium serebeli melalui N. trigeminus dan nyeri biasanya disalurkan ke daerah tengkorak bagian frontal, temporal dan parietal. Jalur nyeri untuk struktur-struktur dibawah tentorium serebeli melalui N. glossofaringeus, N. vagus dan akar saraf servikal bagian atas. Nyeri dirasakan didaerah oksipital dari kepala. Bila tumor letaknya diatas tentorium, nyeri sering dirasakan di verteks atau daerah frontal. Bila tumor terletak dibawah tentorium, nyeri dirasakan didaerah oksipital dan seringkali terdapat spasme otot servikal. Bila tumor di daerah kiasma atau sells, nyeri dirasakan di daerah verteks.

Patofisiologi nyeri kepala

Patofisiologi nyeri kepala pada umumnya

Impuls-impuls dari kepala disalurkan melalui serat sensorik saraf otak yang bersinap dengan neuron di nuclei sensorik trigeminus, terutama subnukleus kaudalis . Rasa nyeri untuk struktur-struktur diatas tentorium serebeli melalui nervus trigeminus, sedangkan yang dari bawah tentorium serebeli melalui nervus glosofaringeus, nagus dan 3 akar saraf servikal bagian atas.

Impuls-impuls dari arteria meningea media disalurkan melalui nervus trigeminus cabang pertama. Dari sinus sagitalis superior melalui kedua belah nervus trigeminus cabang pertama. Dari dura fosa anterior melalui cabang pertama dan kedua nervus trigeminus. Dari dura fosa kranii media melalui cabang kedua dan ketiga nervus trigeminus. Sedangkan dari dura fosa posterior melalui nervus trigeminus dan nervus vagus.

Kelainan ekstrakranial

1. Tengkorak dan kulit kepala

Penyakit Paget : menyebabkan nyeri kepala sebagai akibat meningkatnya aliran darah ke daerah itu.

Radang kulit kepala : mengakibatkan nyeri kepala karena kerusakan saraf atau pembuluh darah.

1. Pembuluh darah

Arteritis temporalis: mengakibatkan radang arteri, nyeri otot dan sendi yang ikut serta (polimialgia rematika).

Pada karotidinia : nyeri menjalar ke atas, dari leher ke depan, dengan nyeri tekan ada arteri karotis, oleh karena trauma, pembedahan arteria karotis komunis atau infeksi virus.

Sindrom eagle : oleh karena prosesus stiloideus yang memanjang sepanjang arteria karotis menyebabkan rasa nyeri pipi dagu atau leher.

1. Saraf otak

Aneurisma arteri karotis interna: nyeri dibelakang mata.

Sindrom Tolosa Hunt : optalmoplegia yang kumat-kumatan, serta kelainan N. III, IV, VI dan V 1 akibat granuloma didaerh fisura orbitalis superior.

Neuralgia paratrigeminal dari Reader : nyeri mata dahi, sindroma Horner parsial akibat suatu proses yang menekan serat simpatetik okuler nervus trigeminus sepanjang arteria karotis.

Sindroma Gradenigo: nyeri fronto temporal dan kelumpuhan nervus abdusen akibat osteomyelitis atau invasi neoplasia pada apeks os petrosum temporalis.

Neuralgia post-herpes : nyeri di dahgi, kalau mengenai cabang I nervus trigeminus.

Neuralgia trigeminus : akibat sclerosis multiple (2-6%), demyelinasi dari plaque di pons pada daerah masuknya nervus trigeminus, suatu proses yang menekan arteri serebeli superior atau arteri serebelaris anterior-inferior.

Neuralgia glosofaring: nyeri pada telinga, fossa tonsilaris dan dasar lidah.

1. Mata

Glaucoma sudut tertutup akut : nyeri di kepala.

Otot ekstraokuler yang tidak seimbang atau gangguan refraksi: dapat menyebabakan sakit kepala tegang (tension headache)

1. Sinus, nasofaring.

Sinusitis frontalis : nyeri pada dahi sesisi atau kedua sisi.

Sinusitis sphenoid/etmoid: nyeri pada kepala bagian tengah.

Karsinoma nasofaring/sinus : nyeri di daerah dahi atau temporal

1. Gigi

Karies atau infeksi apical : nyeri cabang 1 dan 2 nervus trigeminus.

1. Sendi temporo-mandibuler.

Sindroma Costen : ketidak seimbangan dalam menggigit atau cengkraman rahang berlebihan, mengakibatkan disfungsi sendi temporo-mandibuler, sehingga timbul nyeri di daerah muka dan temporal.

1. Leher

Gangguan pada bagian atas leher, mengakibatkan rasa nyeri didaerah okipital, melalui akar saraf servikal 1 dan 2.

Sindrom leher-lidah karena subluksasi sendi atlanto-aksial, menimbulkan nyeri oksipital ipsilateral dan rasa tebal pada lidah karena penekanan ramus ventralis vertebra servikalis 2, pada rotasi leher yang hebat.

Kelainan intrakranial

1. Toksik

Minum alcohol terlalu banyak, karbon monoksida, keracunan, menghentikan minum kopi, reaksi protein asing, hemodialisis, intoksikasi obat, semua ini mengakibatkan sakit kepala vaskuler.

1. Metabolik

Hipoksia, hipoglikemia, hiperkapnea, histamin, nitrit, nitrat, monosodium glutamat/MSG (Chinese Restaurant Syndrome), inhalasi hidrokarbon yang mudah menguap untuk pembersih kering (dry cleaning).

1. Paska kejang

Mungkin akibat hipoksiwaktu kejang dan bertambahnya aliran darah ke otak post-iktal.

1. Reaksi meningkatnya tekanan darah yang akut

Feokromositoma, makan atau minum obat yang mengandung monoamin berbarengan dengan penghambat oksidase monoamin, klimaks waktu hubungan seksual.

1. Iritasi selaput otak

Perdarahan subaraknoid, meningitis, ensefalitis, myelografi dan pneumo-ensefalografi.

1. Traksi / pergeseran pembuluh darah intrakranial.

Lesi desak ruang intrakranial misalnya hematoma, tumor atau abses.

Tekanan intrakranial meningkat, pada hidrosefalus interna/komunikata/otitik, karena tekanan vena meningkat, trombosis sinus lateralis atau sinus sagitalis superior, hipertensi intrakranial jinak (benign intracranial hypertension). Tekanan intrakranial menurun, yang terjadi setelah pungsi lumbal, karena terjadinya tarikan pada pembuluh darah otak.

Diagnosa Headache

1. Anamnesa
   1. Usia timbulnya, syndrome yang benign seperti migraine, tension-type headache dan cluster headache biasanya mulai sebelum usia pertengahan.aneurisma, tumor otak lebih banyak pada usia sekitar 35 tahun.
   2. Lamanya & frekwensi nyeri kepala. Lamanya keluhan nyeri kepala pada pasien dapat mengarahkan kepada kelainan neurologi yang progressive atau suatu keganasan. Nyeri kepala hebat yang akut disertai dengan kehilangan kesadaran atau tanda-tanda gangguan neurological fokal mengarah kepada subaraknoid hemoragia atau meningitis. Nyeri kepala yang kronis misalnya pada migraine atau tension type headache.
   3. Sisi mana yang sakit. Tension type headache sering difuse dan bilateral. Migraine dapat bilateral tapi lebih sering unilateral. Cluster headache selalu unilateral
   4. Kwalitas nyeri kepala. Kwalitas nyeri kepal sangat subyektif tergantung pada keadaan psikologi pasien.
   5. Saat timbulnya nyeri kepala. Cluster headache sering nyeri timbul pada saat pasien tidur sehingga sering membangunkan pasien. Tumor otak dalam ventrikel juga dapat menyebabkan nyeri kepalapada saat tidur.
   6. Fenomena lain yang menyertainya seperti photofobia,phonofobia, gangguan penglihatan, dizziness, kelemahan otot, febris.
   7. Hal hal lain yang memperburuk nyeri kepala misalnya batuk.

1. Pemeriksaan fisik.
   1. Keadaan umum pasien & mentalnya.
   2. Tanda tanda rangsangan meningeal
   3. Adakah kelainan saraf cranial ?
   4. Adakah kelainan pada kekuatan otot, refleks dan koordinasinya ?

1. Pemeriksaan penunjang
   1. Laboratorium darah ,LED
   2. Lumbal punksi
   3. Elektroensefalografi
   4. CT Scan kepala , MRI.

Kapan nyeri kepala perlu dirujuk :

1. Bila ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, iritasi meningeal, penyakit sistemik lain yang menyertainya.
2. Bila telah minum obat dengan adekuat namun nyeri kepalanya tetap tidak ada perubahan.
3. Nyeri kepala yang kronik pada pasien pasien dengan penyalah-gunaan obat, gangguan psikologik,.
4. timbulnya nyeri kepala akibat komplikasi dari pemakaian obat-obatanseperti pada penderita asma atau penyakit jantung.
5. Nyeri kepala timbul secara tiba-tiba, setelah suatu aktivitas latihan, batuk
6. Timbulnya nyeri kepala disertai dengan perubahan kesadaran, adanya gejala-gejala neurologi fokal,febris.

MIGRAINE

Merupakan salah satunyeri kepala yang aling sering ditemukan. Penyebabnya multifaktorial dan hingga saat ini belum jelas.

Migrain lebih sering mengenai pada usia dewasa muda, puncak insidens antara 25 – 34 tahun, 90% mengalami nyeri kepala sebelum usia 40 tahun.

Gambaran klinik

Gambaran klinik penyakit ini dapat dibagi atas 4 fase.

1. Fase I : Prodromal

Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan selama 24 jam sebelum serangan. Gejala berupa terasa ringan ada kepala, tidak enak, iritabel, memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis, mengunmyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.

1. Fase II : Aura

Gangguanpenglihatan yang paling sering dikeluhkan pasien. Khas pasien melihat seperti melihat kilatan lampu blits (photopsia) atau melihat garis zig zag disekitar mata dan hilangnya sebagian penglihatan pada satu atau kedua mata (scintillating scotoma).

Gejala sensoris yang timbul berupa rasa kesemutan atau tusukan jarum pada lengan, dysphasia.

Fase ini berlangsung antara 5 – 60 menit. Sebanyak 80% serangan migraine tidak disertai aura.

1. Fase III : Headache

Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan berat. Biasanya hanya pada salah satu sisi kepal tetapi dapat juga pada kedua sisi. Sering disertai mual muntah tidak tahan cahaya (photofobia) atau suara (phonofobia). Nyeri kepala sering memburuk saat bergerak dan pasien lebih senang istrahat ditempat yang gelap dan ini sering berakhir antara 2 – 72 jam.

1. Fase IV : Postdromal

Saat ini nyeri kepala mulai mereda dan akan berakhir dalam waktu 24 jam, pada fase ini pasien akan merasakan lelah, nyeri pada ototnya kadang kadang euphoria. Setelah nyeri kepala hilang.

Patofisiologi migren

1. Teori meningo-vaskuler

Modulasi melalui kimia-biokimiawi, mekanik, ionic atau sinaptik dan neurovaskuler akan merangsang serat saraf C serta aktivasi akson trigemino-vaskuler. Semua ini mengakibatkan pelepasan bahan P (P substance ), neurokinin A (NKA), calsitonin gene-related peptide (CGRP) dan glutamat. Bahan P, NKA dan CGRP mengakibatkan ekstravasasi protein plasma, sedangkan bahan P dan NKA menimbulkan vasodilatasi. Semua ini mengakibatkan inflamasi steril dan sakit kepala.

1. Teori biokimia
   1. Serotonin dan reseptor serotonin

Adalah suatu neurotransmitter yang bekerja pada pembuluh darah. Pad penelitian dengan pemberian serotonin intravena dapat menimbulkan migren

1. 1. Magnesium

Pada serangan migren, magnesium dlam otak dan cairan serebrospinal menurun. Pada ,igren dengan stress, dikeluarkan magnesium yang banyak dalam air seni. Minuman yang mengandung estrogen, alkohol dan fosfat dengan kadar tinggi, dpat menurunkan kadar magnesium dan mengakibatkan serangan migren. Magnesium mempengaruhi tonus pembuluh darah.

1. 1. Bahan-bahan lain yang mempengaruhi fungsi trombosit

Misalnya glukosa, asam lemak bebas, tiramin, feniletilamin, fenolsulfotransferase, hormon kelamin, komplemen imunoglobulin.

1. Teori neural
   1. Penyebaran depresi kortikal (Leao)

Penyebaran depresi kortikal (spreading cortical depression / SCD) dari Leao ini adalah respons korteks serebri terhadap macam-macam rangsangan, misalnya pemberian kalium kadar tinggi pada permukaan korteks atau penusukan korteks dengan jarum. Terjadi bangkitan hebat dari aksi potensial yang diikuti depolarisasi neuron dan sel glia, serta perubahan elektrolit dan keseimbangan kalium dan natrium yang melintasi membran sel. Fenomena ini meluas secara pelan melalui korteks, dengan kecepatan 3 – 5 mm/detik.

1. 1. Neuron dan glia

Migren dalah disfungsi neuronal. Terdapat aktifitas neuronal yang berlebihan, dengan pelepasan kalium yang tidak dapat diatasi dengan neuroglia.

Prinsip penanganan

Kebanyakan pasien mendiagnosa dan sekaligus mengobati sendiri dengan menggunakan analgesik biasa.

Hindari factor factor yang memperburuk serangan migren seperti: suara yang keras, bau yang tajam, cahaya silau, stress dan makanan makanan seperti keju, coklate, buah sitrus dan alcohol.

Pada saat serangan, obat yang digunakan al:

-Analgesik biasa : aspirin dan parsetamol.

-Non steroid anti-inflamatory drugs : ibuprofen, naproxen.

-Ergotamine

-Sumatriptan

Untuk profilaksis digunakan:

-beta bloker : propanolol,metoprolol

-calsium antagonis : verapmil, flunarisin

-methylsergide, pizotifen dan amitriptilin.

CLUSTER HEADACHE (NYERI KEPALA TANDAN)

Cluster headache merupakan salah satu nyeri kepala kronik yang sering mengganggu kehidupan seseorang dan pasien terbangun karena nyeri kepala. Ini sering menyebabkan perubahan emosional seseorang.

Prevalensi

Nyeri kepala ini lebih jarang dibandingkan dengan migren.

Frekwensi nyeri kepala cluster 0,5% dari populasi laki-laki dan 0,1% dari populasi wanita. Nyeri kepala cluster lebih banyak ditemukan pada pria. Dan mulai pada decade ke dua – ketiga.

Gambaran klinis

Khas ditandai dengan nyeri yang sangat berat yang berlangsung 15 – 90 menit berlokasi dibelakang atau disekitar salah satu mata dan dapat menyebar ke sekitar temporal, rahang, hidung, dagu dan gigi. Nyeri sering disertai dengan lakrimasi pada sisi yang sama dengan nyeri kepala, konjuntival injection dan nasal kongesti. Ptosis, perubahan pupil, berkeringat yang unilateral atau bilateral dan fasial flushing. Berbeda dengan migren disini tiodak ditemukan adanya aura, tidak ada gejala gangguan visual atau sensoris, mual muntah jarang.

Periode serangan bisa berlangsung beberapa kali perhari 1 – 3 serangan perhari, sering berakhir antara 3 – 16 minggu. Dengan interval antara 6 bulan dan 5 tahun.

Patofisiologi

Focus patofisiologi sakit kepala kluster terletak di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus perikarotis. Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, ganglia servikalis superior/SCG (simpatetik) dan ganglia sfenopalatinum/SPG (parasimpatetik). Diperkirakan focus iritatif di dan sekitarpleksus membawa impuls-impuls ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital dan dahi. Hubungan polisinaptik dalam batang otak merangsang neuron-neuron dalam kolumna intermediolateral sumsum tulang belakang(simpatetik) dan nucleus salivatorius superior (parasimpatetik). Serat-serat preganglioner dari nucleus-nukleus ini membawa impuls-impuls untuk merangsang SCG (simpatetik) dan mengakibatkan sekresi keringat di dahi, serta rangsangan pada SPG (parasimpatetik) untuk sekresi air mata (lakrimasi) dan air hidung (rinorrhea).

TENSION - TYPE HEADACHE

Hampir sebagian besar dalam hidapnya seseorang pernah mengalami nyeri kepala tumpul yang menyertai kelelahan, stress, nonton atau membaca yang lama. Nyeri kepala ini sering memberi respons pengobatan dengan analgesik biasa.

Prevalensi nyeri kepala tensionseperti pada migren 75% dengan kronik tension headache adalah wanita dan tidak ada hubungannya dengan genetic. 40%mempunyai riwayat keluarga yang menderita nyeri kepala tension. Kira-kira 15% nya sudah mulai menderita sebelum usia 10 tahun.

Gambaran klinis

Nyeri kepala tension biasanya bilateral terasa nyeri tumpul yang menetap dengan intensitas bervariasi sepanjang hari. Pasien seringmengambarkan kepalanya terasa seperti tertekan, berat atau terikat disekeliling kepala. Sekitar 10% tension headache disertai dengan migren sehingga memberikan gejala klinis yang kompleks.

Pada kasus yang sedang nyeri kepala timbul biasanya menyertai suatu keadaan stress atau hal yang tidak menyenangkan. Pada keadaan yang kronik nyeri timbul mulai pagi hari dan berlangsung sepanjang hari.

Nyeri kepala tension berlangsung mulai dari 30 menit hingga 7 hari, tapi dapat timbul secara episodic 15 kali perbulan. Kronik tension headache didiagnosa bila nyeri berlangsung lebih dari 15 hari perbulan. Depresi dan anxiety sering merupakan manifestasi dari nyeri kepala tension type.

Penanganan

Sering pasien dengan kronik tension-type headache mencurigai dirinya menderita tumor otak atau kelainan intrakranial yang serius. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk memberikan ketenangan dan kepercayaan pada pasien.

Penanganan pasien tension-type headache perlu melibatkan terapi psikis, fisik (terapi relaksasi) dan pemberian obat-obatan.

===CL/WK===