STATUS SARAF

SMF PENYAKIT SARAF
RSUD dr. SOEBANDI JEMBER

NAMA DM :
TANGGAL PEMERIKSAAN :
TANGGAL MRS/ JAM :
DOKTER PENGUJI :

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status Marital :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. AUTO/ HETEROANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

D. RIWAYAT PENGOBATAN

E. KERACUNAN

F. PENYAKIT KELUARGA

G. KEADAAN PSIKOSOSIAL

III. STATUS INTERNA SINGKAT
A. KEADAAN UMUM
 Kesadaran :
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
 RR :
 TB :
 BB :
B. KEPALA
 Bentuk :
 Mata
 Sklera : icteric ( )
 Konjungtiva : anemis ( )
 Telinga/ Hidung : sekret ( ), perdarahan ( ), PCH ( )
 Mulut : perdarahan ( )
 Lain-lain :

C. LEHER
 Struma :
 Bendungan vena :
 Lain-lain :

D. THORAK
 Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Auskultasi :
 Paru-paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
 Lain-lain :

E. ABDOMEN
 Hepar :
 Limpa :
 Lain-lain :
F. EKSTREMITAS
 Superior :
 Inferior :

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT
 Emosi dan Afek :
 Proses berfikir
• Bentuk :
• Arus :
• Isi :
 Kecerdasan :
 Pencerapan :
 Kemauan :
 Psikomotor :
 Ingatan :

V. STATUS NEUROLOGIK
A. KEADAAN UMUM
 Kesadaran
- Kwalitatif :
- Kuantitatif : GCS :
 Pembicaraan
- Disartria :
- Monoton :
- Scanning :
- Afasia : Motorik :
Sensorik :
Amnestik/ anomik :
 Kepala
- Asimetri :
- Sikap Paksa :
- Tortikolis :
- Lain-lain :

 Muka
- Mask :
- Myopatik :
- Full Moon :
- Lain-lain :

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
- Kaku kuduk :
- Kernig :
- Brudzinski I :
- Brudzinski II :
B. LASEQUE TEST :

2. SARAF OTAK
 N. I Kanan Kiri
 Hypo/ Anosmia :
 Parosmia :
 Halusinasi :
 N. II Kanan Kiri
 Visus :
 Yojana Penglihatan :
 Melihat warna :
 Funduskopi :
 N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
 Kedudukan bola mata :
 Pergerakan bola mata :
- Ke nasal :
- Ke temporal atas :
- Ke bawah :
- Ke atas :
- Ke temporal bawah :
 Eksophtalmus :
 Celah mata (Ptosis) :
 Pupil Kanan Kiri
- Bentuk :
- Lebar :
- Perbedaan lebar :
- Refleks cahaya langsung :
- Refleks cahaya konsensual :
 N. V Kanan Kiri
 Cabang Motorik
- Otot masseter :
- Otot temporal :
- Otot Pterygoideus int/ ext :
 Cabang Sensorik
- I :
- II :
- III :
 Refleks kornea langsung :
 Refleks kornea konsensual :
 N. VII
 Waktu diam
- Kerutan dahi :
- Tinggi Alis :
- Sudut mata :
- Lipatan nasolabial :
 Waktu gerak
- Mengerutkan dahi :
- Menutup mata :
- Mencucu – bersiul :
- Memperlihatkan gigi :
- Pengecapan ⅔ depan lidah :
- Hyperakusis :
- Sekresi air mata :
- Refleks kornea langsung :
- Refleks kornea konsensual :

 N. VIII
 Vestibular Kanan Kiri
- Vertigo :
- Nistagmus ke :
- Tinitus aureum :
- Tes Kalori :
 Kochlear Kanan Kiri
- Weber :
- Rhinne :
- Schwabach :
- Tuli konduktif :
- Tuli perseptif :
 N. IX, N. X
 Bagian Motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara :
- Kedudukan arcus pharynx :
- Kedudukan uvula :
- Pergerakan arcus pharynx/ uvula :
- Detak jantung :
- Menelan :
- Bising usus :
 Bagian Sensorik
- pengecapan ⅓ belakang lidah :
- Refleks oculo-cardiac :
- Refleks carotico-cardiac :
- Refleks muntah :
- Refleks pallatum molle :
 N. XI Kanan Kiri
 Mengangkat bahu :
 Memalingkan kepala :
 N. XII
 Kedudukan lidah
- Waktu istirahat :
- Waktu gerak :
 Atrofi : Kanan: Kiri:
 Fasikulasi/ tremor : Kanan: Kiri:
 Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi:

3. EXTREMITAS
A. SUPERIOR
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Motorik
 Kekuatan otot
• Lengan Ka Ki
- M. Deltoid (abduksi lengan atas) :
- M. Biceps (flexi lengan bawah) :
- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :
- Flexi sendi pergelangan tangan :
- Extensi sendi pergelangan tangan :
- Membuka jari-jari tangan :
- Menutup jari-jari tangan :
 Tonus otot :
 Refleks fisiologis : BPR :
TPR :
 Refleks patologis : Hoffman :
Tromner :
 Sensibilitas Ka Ki
 Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial :
- Rasa suhu (panas/ dingin) :
- Rasa raba ringan :
 Propioseptik
- Rasa getar :
- Rasa tekan :
- Rasa nyeri tekan :
- Rasa gerak dan posisi :
 Enteroseptik
- Referred pain :

 Rasa kombinasi
- Stereognosis :
- Barognosis :
- Graphestesia :
- Sensory extinction :
- Loss of body image :
- Two point tactile discrimination :

B. INFERIOR
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Motorik
 Kekuatan otot
• Tungkai Ka Ki
- Flexi artic coxae (tungkai atas) :
- Extensi artic coxae (tungkai atas) :
- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) :
- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) :
- Flexi plantar kaki :
- Extensi dorsal kaki :
- Gerakan jari-jari :
 Tonus otot :
 Refleks fisiologis : KPR :
APR :
 Refleks patologis : Babinsky :
Chaddock :
Oppenheim :
Gordon :
Gonda :
Schaeffer :

Sensibilitas Ka Ki
 Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial :
- Rasa suhu (panas/ dingin) :
- Rasa raba ringan :
 Propioseptik
- Rasa getar :
- Rasa tekan :
- Rasa nyeri tekan :
- Rasa gerak dan posisi :
 Enteroseptik
- Referred pain :
 Rasa kombinasi
- Stereognosis :
- Barognosis :
- Graphestesia :
- Sensory extinction :
- Loss of body image :
- Two point tactile discrimination:

4. BADAN
 Inspeksi :
 Palpasi
 Otot perut :
 Otot pinggang :
 Kedudukan diafragma : Gerak :
Istirahat :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Motorik
 Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi :
- Ekstensi :
- Rotasi :
- Lateral deviation :
 Gerakan dari tubuh
- Membungkuk :
- Ekstensi :
- Lateral deviation :
 Refleks-refleks
- Refleks dinding abdomen :
- Refleks interskapula :
- Refleks gluteal :
- Refleks cremaster :
- Refleks anal :

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN
 Jari tangan – jari tangan :
 Jari tangan – hidung :
 Ibu jari kaki – jari tangan :
 Tapping dengan jari-jari tangan :
 Tapping dengan jari-jari kaki :
 Jalan di atas tumit :
 Jalan di atas jari kaki :
 Tandem walking :
 Jalan lurus lalu putar :
 Jalan mundur :
 Hopping :
 Berdiri dengan satu kaki :
 Romber test, jatuh ke :

6. FUNGSI LUHUR
 Apraksia :
 Alexia :
 Agraphia :
 Acalculia :
 Finger agnosia :
 Membedakan kanan dan kiri :
7. REFLEKS PRIMITIF
 Grasp refleks :
 Snout refleks :
 Sucking refleks :
 Palmo-mental refleks :

8. SISTEM VEGETATIF
 Miksi :
 Defekasi :
 Sekresi keringat :

VI. KESIMPULAN

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. DIAGNOSA
 DIAGNOSA KLINIK :
 DIAGNOSA TOPIKAL :
 DIAGNOSA ETIOLOGI :

X. TERAPI
 TERAPI UMUM

 TERAPI KHUSUS

XI. PROGNOSA

DIX-HALLPIKE MANUVER »« THE BIG TEN