THE BIG TEN

THE BIG TEN :
1. EPILEPSI
2. TETANUS
3. CEREBRAL PALSY
4. STROKE
5. BELL’S PALSY
6. MENINGITIS
7. HNP
8. CEPHALGIA
9. GBS
10. MIASTENIA GRAVIS

TETANUS
DEFINISI : Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri clostridium tetani yang bersifat anaerobic, yang menghasilkan toksin yang menggangu system saraf.
PATOFISIOLOGI :
Clostridium tetani menghasilkan eksotoksin
Diserap oleh system saraf sistemik dan serabut saraf perifer
Melalui bagian tepi susunan saraf eksotoksin menuju motoneuron (terut.interneuron Renshaw)
Menghilangkan inhibisi sel α motoneuron
Sehingga α motoneuron selalu dalam keadaan hipereksitasi
Kejang tonik pada otot-otot skeletal dan wajah
KRITERIA DIAGNOSA:
1. Ada gambaran klinik atau riwayat luka
2. Organisme dari luka ditemukan / tdk
3. Rekam EMG : hilangnya periode diam yang terjadi 50-100 ms setelah kontraksi reflex.
4. Serum CK : agak meningkat
GEJALA & TANDA KLINIK
1. Hipertoni dan Spasme otot
a. Trismus, Risus sardonicus, otot leher kaku & nyeri, opistotonus, dinding perut tegang (defence musculer), anggota gerak spastic.
b. Spasme otot faring, laring dan otot-otot pernafasan  Asfiksia, sianosis, apneu
2. Kejang klonik dengan kesadaran tidak terganggu
3. Umumnya ada luka / riwayat luka
4. Hiperpireksia (demam ringan)
5. Tetanus Lokal
 Kekakuan, kencang, nyeri pada otot sekitar luka, diikuti kejang dan spasme dr otot yg terkena
 Berlangsung beberapa minggu – beberapa bulan
6. Sefalik tetanus
 Terjadi karena luka disekitar kepala dan muka. Inkubasi 1-2 hari, otot sekitar mata, muka lemah.
 Spasme lidah & tenggorok  disartri, disfoni, disfagi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab darah : tdk spesifik, mgk leukositosis ringan, serum CK agak me↑
2. Px bakteriologik : ditemukan C.tetani
3. Rekam EMG : hilangnya periode diam pada 50-100 ms setelah kontraksi reflex.
DIAGNOSA BANDING
1. Kejang karena hipokalsemi
2. Rabies
3. Meningitis
4. Epilepsi / kejang tonik klonik umum
TATA LAKSANA
1. Cairan IV = Dekstrose 5% : RL = 1 : 1 / 6 jam  4 : 4 / 24 jam
2. Terapi kausal :
a. Anti Toksin Tetanus
a.1 ATS 20.000 IU/hari/im selama 3-5 hari (skin test)
a.2 HTIG 500 – 3.000 IU/im tergantung beratnya penyakit (SINGLE DOSE)
b. Antibiotik
b.1 Metronidazol infuse 500 mg/8 jam drips IV
c. Penanganan Luka
Dilakukan cross incision dan irigasi dengan H2O2
3. Simtomatis & Supportif
a. Diazepam
- Setelah MRS diazepam 10 mg iv, jika kejang beri diazepam 1 amp iv 3-5 mnt, dapat diulang max 3x
- Dosis maintenance : 10 amp = 100 mg / 500 ml cairan infuse diberikan secara drips.
- Bila px bebas kejang selama ±48 jam, maka diazepam di ↓scr btahap 10% tiap 1-3 hari
b. O2, bila tdp tanda-tanda hipoksia, sianosis, distress nafas
c. Nutrisi
d. Menghindari faktor2 pencetus terjadinya kejang
e. Pertahankan airway dan bebaskan jalan nafas : suction aktif
f. Posisi Px diubah-ubah secara periodic
g. Pemasangan kateter
PENYULIT
1. Asfiksia akibat depresi nafas, spasme jalan nafas
2. Aspirasi Pneumonia
PROGNOSIS
1. Angka kematian ↑ jika :
- Usia tua
- Masa inkubasi singkat
- Onset periode singkat
- Demam ↑↑
- Spasme yang tidak cepat teratasi

CEREBRAL PALSY
DEFINISI : Cerebral Palsy adalah gangguan sel-sel motorik SSP yang bersifat kronik, tidak progresif, terjadi pada suatu saat dalam perkembangan anak.
= SDMD = Significant Development Motor Dissability

ETIOLOGI :
1. Pranatal
Gangguan terjadi mulai saat terjadinya konsepsi sampai masa gestasi 28 mgg (7 bulan)
a) Faktor Bayi : - Kelainan bawaan - Zat toksik
- Kelainan kromosom - Kelainan metabolik
- Anomali congenital - Kehamilan ganda
- Asfiksia - Radiasi
b) Faktor Ibu : - Ibu dgn DM - Ibu 35 thn
- Ibu dgn Rwyt abortus - Inkompabilitas Ibu-Anak
- Perdarahan
2. Perinatal
Mulai gestasi 28 mgg – 7 hari sesudah kelahiran
- Anoksia
- Perdarahan otak
- Kern Ikterus
- Infeksi SSP
3. Post Natal
Saat kelahiran – Usia 1 thn / 3 thn / 5 thn
- Trauma - Inflamasi Imunologik
- Infeksi - gangguan metabolism
- Gangguan vaskuler - Malnutrisi
- Anoksia
KLASIFIKASI CP
Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis :
1. Tipe Piramidal / Spastis 3. Tipe Campuran
2. Tipe Ekstrapiramidal
GAMBARAN KLINIS
1. Tipe Piramidal / spastis
• Terdapat bbrp Gx yang hampir selalu ada :
o Hipertoni (claps-knife type)
o Hiperrefleksi yang disertai klonus
o Kadang timbul kontraktur
o Reflek patologis (babinski sign)
• * Hemiplegi, double hemiplegic
* Kuadriplegi : anggota gerak bawah sedikit lebih berat drpd atas
* neck control jelek
* G3 bicara & G3 koordinasi mata
• * Anggota gerak bawah jelas lebih berat drpd atas = DIPLEGIA
* Tidak ada gangguan bicara
* Strabismus, kejang (grandmal)
• Monoplegi, paraplegi

2. Tipe Ekstrapiramidal
- Umumnya mengenai ke-4 anggota gerak
- G3 Gx motorik + G3 perkembangan intelektual
• Gejala yang sering :
a) Hipertoni (Lead Pipe Type)
Jika Px tidur, kaku jadi lemas (Floopy) DD : Piramidal !!!
b) Hiperrefleksi ringan, jarang klonus
c) Refleks plantar fleksor
d) Terdapat gerakan2 seperti khorea, atetosis, ataksia, tremor, distonia
e) Reflek primitive MENETAP : kemampuan menghisap, makan, control lidah buruk.

3. Tipe Campuran
- Retardasi Mantal (+)
- Gangguan pendengaran, penglihatan, kesulitan belajar, gangguan bicara.
PATOFISIOLOGI
• Hipoksic Ischemic Encephalopathy
1. Neuronal necrosis
2. Status marmuratus
3. Watershead infarct
4. Periventrikuler telencephalic-Leukoencephalopathy
5. Focal Ischemic Lesions
PEMERIKSAAN
1. Anamnesa : Prenatal, natal. Post natal
2. Inspeksi : - Terlentang - Tengkurap - Rangsangan
3. Traksi Lengan
 Sewaktu bayi didudukan, pemeriksa menarik kedua tangan :
Normal : bayi menegakkan kepala saat didudukan ATAU
Normal : leher ga ikut ngangkat (masih lemas). Khas pada bayi 8 mgg ATAU
Normal : masih lemes > diatas balita
- Didahului aura
- Mendadak Px jatuh pingsan, otot2 mjd kaku, tonik ¼ - ½ mnt diikuti kejang kelotot.
- Setelah kejang berhenti, Px tidur beberapa saat.
F. Epilepsi Atonik
- Seluruh badan mendadak melemas  Px terjatuh

III. Epilepsi yang Tidak Tergolongkan

PENYEBAB EPILEPSI
1. Trauma lahir
2. Kongenital
3. Gangguan metabolism
4. Infeksi
5. Degenerasi Otak
6. Tumor
7. Gangguan Vaskuler
8. Kejang Demam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Px EEG
2. Px Neuroradiologik
a. Tanpa Kontras : Fotothorax, Foto Skull, CT-Scan
b. Dengan kontras : Arteriografi, CT-Scan, Ventrikulografi.
TERAPI

No. Bangkitan Pilihan Pertama Pilihan Kedua
a. Epilepsi PArsial KBA, PB, PHT, PRM LB, KNZ, VAL
b. Epilepsi Umum
- Absence
- Mioklonik
- Tonik Klonik
ESM, VAL
KNZ, VAL
KBA, PB, PHT, PRM, VAL
KNZ
ESM, KLB, NTZ
KLB, KNZ
c. Epilepsi Tdk Tergol. KBA,PB, PHT, PRM
Karbamazepine : 20 mg/kgbb/hr Nitrazepam Klobazam
Valium : 30-80 mg/kgbb/hr
Primidone : 10-25 mg/kgbb/hr
Ethosuksemide : 20-40 ug/ml
Klonazepam : I. 0,05 – 0,03 mg/kgbb/hr
II. 0,1 – 0,2 mg/kgbb/hr
TATA LAKSANA EPILEPSI
Tujuan : Membebaskan px dari serangan epilepsy tanpa menggangu fungsi normal SSP, agar Px dapat menjalani kehidupannya tanpa gangguan.
(1) Terapi Kausal
a. Infeksi SSP : Antibiotik
b. Neoplasma / Perdarahan : evakuasi
c. Gangguan peredaran darah otak : 02
(2) Terapi Medikamentosa Anti Kejang
a. Use dose serendah mungkin dgn efek Tx sebaik mungkin, dgn efek smpg serendah mungkin
b. Bila 1 obat (-) ampuh  2 obat / 3 obat
c. Cek [Obat] dlm plasma : I : 3 bln pada tahun I
II: 6 bln pada tahun II
d. Terapi : jangan distop sebelum Px bebas serangan
- Minimal : 2-3 tahun
- Stop tx harus Tapp Off.
OBAT ANTI EPILEPSI (OAE) ada 5 Golongan !!!! :
1. Golongan Hidantoin
Fenitoin
• Cara Kerja : penghambatan penjalaran rangsangan dari focus ke bagian lain otak
• Indikasi : - Grand Mal (tidur)
- Epilepsi Fokal
• Dosis : Dewasa : 5-8 mg/kgBB/hr
Anak : 4-8 mg /kgBB/hr
• E/S : tremor, ataksia, anoreksia, vomit, ruam morbiliform
2. Golongan Barbiturat
Fenobarbital
• Merupakan golongan barbiturate yang long acting
• Cara Kerja : Membatasi penjalaran aktivitas serangan dengan menaikkan ambang rangsang

• Indikasi : - Grand Mal (sadar)
- Epilepsi fokal
• Dosis : 2-4 mg/kgbb/hr
• E/S : Hiperaktif
3. Golongan Benzodiazepam
Diazepam
• Dosis : Dewasa : 5-20 mg (iv) MAX 500 mg/hr
Anak : 0,5 mg / kgbb/hr (iv/rectal)
• E/S : - Obstruksi saluran nafas akibat relaksasi otot lidah
- Depresi nafas
4. Golongan Suksinimid
Etosuksimid
• Indikasi : Epilepsi Petit mal murni
• Dose : 20-30 mg / kgbb/hr
• E/S : nyeri kepala, agranulositosis, pansitopeni
5. Anti epilepsy Lain
Sodium Valproat
• Indikasi : - Epilepsi Petit mal murni
- Epilepsi 10 lobus temporalis
• Dose : Dewasa : 0,8 – 1,4 gr/hr
Anak : 20-30 mg/kgBB/hr
• E/S : mual, ataksik, teratogenik (hwn coba)
Azetazolamide
• Cara Kerja : Menstabilkan keluar masuknya Na pada sel otak
• Indikasi : Grand/petit mal dmn serangan berhub.dgn menstruasi
• Dose ???
• E/S : Obat cepat refrakter krn cepat toleransi

Karbamazepine
• Indikasi : Epilepsi Grand Mal, Ep. Lobus temporalis
• Dosis : 800-1200 mg /hr
• Anak : 6 thn 200 mg/hr
E/S : G3 jantung, fungsi hati, ginjal
PENYEBAB GAGAL TERAPI :
1. Pilihan obat tdk tepat
2. Dosis (-) tepat
3. Terlalu cepat ganti obat
4. Motivasi
5. Ketaatan
6. Penghentian obat
7. Kehidupan yang tidak teratur & serasi

GBS
= AIDP = Acute Inflamatory Demyelinating Poliradiculoneuropathy
DEFINISI : Suatu sindrom klinik, dengan etiologi yang tidak diketahui secara pasti, ditandai dengan onset yang akut, menyeluruh, melibatkan radiks dan saraf tepid an kadang2 saraf otak.
CAUSA : Infeksi virus / proses imunologik
KRITERIA DIAGNOSA :
a. Keluhan Utama : - Kedua anggota gerak bawah lumpuh, secara mendadak.
- Kebanyakan didahului panas beberapa hari sebelumnya.
- Kelemahan menjalar ascenderen
b. Kriteria Dx :
Tanda yang dibutuhkan untuk menegakkan Diagnosa :
1. Kelemahan progresif pada kedua lengan dan tungkai
2. Arefkleksia

Tanda yang menyokong diagnose :
1. Progresifitas gejala dalam bbrp hr-mgg
2. Gejala relative simetris
3. G3 sensorik ringan
4. G3 saraf cranial, t.u saraf fasialis bilateral
5. Perbaikan dlm 2-4mgg setelah masa progresif
6. Disfungsi autonomic
7. Saat awitan tanpa panas
8. Peningkatan protein dlm CSS, tanpa kenaikan sel
9. G3 elektrofisiologis
GEJALA & TANDA KLINIS
a. Px Panas (demam bbrp hari = Gx prodormal, mgk infeksi virus 2-4 mgg sblmnya)
b. Kemudian terjadi kelemahan pd anggota gerak bawah , menjalar ke atas (ascenderen) terjadi tetraparesis, dapat melibatkan otot2 pernafasan.
c. G3 sensibilitas distribusi glove & stocking
d. Urutan Gx tidak selalu berurutan seperti itu.
PEMERIKSAAN
1. Kelemahan tipe LMN : Anggota gerak flaksid
2. G3 sensibilitas = glove & stocking
3. N. cranialis yang sering terlibat : n. VII
4. If otot pernafasan ikut : baernafas dangkal & tidak adekuat  suara sengau, disarthria
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Px CSS : - Disosiasi sitoalbuminik
- Virologik
- Elektroforesis (IgG, IgM, IgA ↑)
b. Px darah : Leko N, LED N
c. ENMG : Kadang Nampak fibrilasi
TERAPI
a. Tidak ada terapi adekuat
b. Kortikosteroid :
- Prednisolon 30- 50 mg / hr (iv)
- Methylprednisolon 500 mg (iv) 1 dd 1 selama 5 hari ATAU
- Kombinasi methylprednisolon 500 mg/hr selama 5 hr
+ Imunoglobulin (iv) 400 mg/Kgbb/hr selama 5 hari
DD
1. Poliomielitis
2. Neuropati krn keracunan timah, air raksa.
3. Mielitis transversa akibat virus.

BELL’S PALSY
DEFINISI : Paralisis akut pada wajah yang berhubungan dengan reaksi inflamasi dari n. fasialis
PENYEBAB : Vasospasmus di daerah kanalis facialis. Vasospasmus  edema dalam kanalis facialis. Vasospasmus dipermudah oleh adanya angin yang meniup.
ETIOLOGI : Viral infection. Missal herpes simpleks / varicella
GEJALA :
1. Nyeri dengan berbagai intensitas pada bagian mastoid ipsilateral.
2. Terjadinya elemahan > 48 jam
3. Bell’s phenomenon : - Mata Tidak dapat tertutup
- Bola mata bergerak keatas dan keluar
4. Px tidak mampu meringis
5. Px tidak dapat bersiul dengan baik
6. Unilateral >>>, Jarang bilateral
7. Family history (+)
GEJALA KLINIS :
1. Bell’s Phenomenon
2. Lipat dahi menghilang
3. Celah kelopak mata yang lebar (lagophtalmus)
4. Hidung & mulut tertarik ke sisi yang sehat
5. Sulcus nasolabialis lebih datar drpd sisi yang sehat
6. Ujung bibir di sisi yang sakit adalah lebih rendah daripada sisi yang sehat.

PENGOBATAN :
- Kortikosteroid : Prednisolon dosis tinggi : 40 – 60 mg /hr selama 5 hr (u/ masa akut)
- Vitamin B1
PROGNOSA :
- 85 % pulih dalam beberapa minggu, 15% lumpuhaksonotmesis
DD :
1. Otogenik : Otitis media dan mastoiditis  paralisis n.VII
2. Lues : Paralisis n.VII
3. Herpes Zoster optikus
4. Poliomielitis : Lesi di nucleus n. facialis.
[Observasi n. VII :] Ctt tambahan
1. Obs. Otot2 wajah saat istirahat
2. Obs. Waktu mengerutkan dahi
3. Obs. Waktu menutup mata
4. Obs. Waktu meringis
5. Obs. Waktu bersiul
6. Gerakan involunter

STATUS SARAF »« CHEPALGIA /HEADACHE