ACNE VULGARIS

Made by my senior: Andi Shita Anggraeni

AKNE VULGARIS

DEFINISI

Akne vulgaris adalah penyakit kulit yang sering menyerang manusia (85-100%).Ditandai dengan papul folikular tidak meradang atau komedo dan papul yang meradang,pustule,dan nodul dalam bentuknya yang lebih berat.Lokasi yang sering terkena adalah daerah dengan folikel sebasea yang padat yaitu wajah,dada atas dan punggung.

EPIDEMIOLOGI

Karena hampir setiap orang pernah menderita penyakit ini,maka sering dianggap sebagai kelainan kulit yang timbul secara fisiologis. Kligman menyatakan bahwa tidak ada seorangpun (artinya 100%),yang sama sekali tidak pernah menderita penyakit ini.Penyakit ini memang jarang terdapat pada waktu lahir,namun ada kasus yang terjadi pada masa bayi.Betapapun pada masa remajalah akne vulagaris menjadi salah satu problem.Umumnya insidens terjadi pada umur 14 – 17 tahun pada wanita,16 – 19 tahun pada pria dan pada masa itu lesi yang predominan adalah komedo dan papul dan jarang terlihat lesi beradang.

Pada seorang gadis akne vulgaris dapat terjadi premenarke.Setelah masa remaja kelainan ini berangsur berkurang.Namun kadang-kadang terutama pada wanita ,akne vulgaris menetap sampai dekade umur 30-an atau bahkan lebih.Meskipun pada pria umumnya akne vulgaris lebih cepat berkurang,namun pada penelitian diketahui bahwa gejala akne vulgaris yang berat biasanya terjadi pada pria.Diketahui pula bahwa ras oriental (Jepang.Cina,Korea) lebih jarang menderita acne vulgaris dibanding ras Kaukasia (Eropa,Amerika),dan lebih sering terjadi nodulo-kistik pada kulit putih daripada negro.Akne vulgaris mungkin familial,namun karena tingginya prevalensi penyakit ini sukar dibuktikan.Dari sebuah penelitian diketahui bahwa mereka yang bergenotip XYY mendapat akne vulgaris yang lebih berat.

PATOFISIOLOGI

Terdapat 4 faktor yang mempengaruhi perkembangan akne yaitu hiperproliferasi folikel epidermal dengan rangkaian penutupan folikel,kelebihan sebum,aktivitas Propionibacterium acnes,dan inflamasi.

1.Hiperproliferasi foikel epidermis,dapat dijelaskan oleh 3 teori yaitu :

1.Teori hormone androgen.Pada masa adrenarche didapatkan penutupan folikel sebasea yang mengakibatkan munculnya komedo selain itu beratnya komedo pada usia remaja berbanding lurus dengan nilai androgen adrenal dehydroiandrosterone sulfate (DHEA-S) dan peningkatan reseptor androgen pada folikel sebasea.

2.Perubahan komposisi lemak kulit.Penderita akne sering disertai dengan kelebihan produksi sebum dan kulit yang berminyak.Kelebihan sebum ini akan terlarut dalam lemak epidermal dan merubah berbagai konsentrasi berbagai lemak termasuk penurunan asam linoleat.

3.Inflamasi,Interleukin (IL)- 1-Alpha adalah sitokin pro inflamatori yang dipakai jaringan dalam memicu terjadinya hiperproliferasi folikel epidermal.

2.Kelebihan sebum juga menjadi faktor lain terbentuknya akne.Produksi dan akskresi sebum diatur oleh beberapa hormon dan mediator.Hiperresponsif organ terhadap hormon androgen,hormon pertumbuhan menjadi penyebab timbulnya akne.

3.Propionibacterium acnes adalah organisme mikroaerofili yang didapatkan pada akne. Propionibacterium acnes menstimulasi inflamasi melalui produksi mediator proinflamasi yang dapat berdifusi melalui dinding folikel.Selain itu juga mengaktivasi toll-like receptor 2 pada monosit dan netrofil yang akan memicu produksi berbagai sitokin proinflamatori misalnya IL-12,IL-8,dan TNF.

4.Inflamasi dapat terjadi primer maupun sekunder karena Propionibacterium acnes.

FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH :

1.Keturunan.

2.Stres dan emosi.

3.Musim.

4.Diet : Pengaruh makanan masih menjadi perdebatan para ahli.

5.Menstruasi.

70% wanita mengalami eksaserbasi 2 – 7 hari sebelum menstruasi.

6.Obat – Obat :

Kortikodsteroidoral/topikal,ACTHandrogen,yodida,bromida,INH,Vit.B12,diphenylhidantoin,phenobarbital dapat menyebabkan eksaserbasi akne yang sudah ada atau menyebabkan erupsi yan mirip akne (“acneiform eruptions”).

7.Kosmetika.

Bahan-bahan yang bersifat komedogenik sering sebagai penyebab terutama terdapat pada krim dasar,pelembab,krim tabir surya.

GEJALA KLINIS

Tempat predileksi akne vulgaris adalah di muka, bahu, dada bagian atas, dan punggung bagian atas.Lokasi kulit lain misalnya lengan atas,dan glutea kadang-kadang terkena.Erupsi kulit polimorfi, dengan gejala predominan salah satunya, komedo, papul yang tidak beadang, dan pustul, nodus dan kista yang beradang.Dapat disertai rasa gatal, namun umunya keluhan penderita adalah keluhan estetis.Komedo adalah gejala patognomonik bagi acne berupa papulmiliar yang ditengahnya mengandung sumbatan sebum, bila berwarna hitam akibat mengandung unsur melanin disebut komedo hitam atau komedo terbuka (black komedo,open komedo).Sedang bila berwarna putih karena letaknya lebih dalam sehingga tidak mengandung unsur melanin disebut sebagai komedo putih atau komedo tertutup (white komedo,close komedo).

KLASIFIKASI

Klasifikasi akne diperlukan untuk mengetahui berat ringannya penyakit serta pengobatan yang dilakukan.Banyak sekali penggolongan akne,salah satunya adalah klasifikasi akne menurut Plewig dan Kligman :

1.Akne Komedonal

Tingkat I: kurang dari 10 komedo tiap sisi muka

Tingkat II: 10 – 25 komedo tiap sisi muka.

Tingkat III: 25 – 50 komedo tiap sisi muka.

Tingkat IV: lebih dari 50 komedo tiap sisi muka.

2.Akne papulopustuler

Tingkat I: kurang dari 10 lesi beradang tiap sisi muka.

Tingkat II: 10 – 20 lesi beradang tiap sisi muka.

Tingkat III: 20 – 30 lesi beradangtiap sisi muka.

Tingkat IV: lebih dari 30 lesi beradang tiap sisi muka.

3.Akne konglobata

Adapun penulis di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI/RSUPN dr.Cipto Mangunkusumo membuat gradasi akne vulgaris sebagai berikut :

1. Ringan
   • Beberapa lesi tak beradang pada 1 predileksi.
   • Sedikit lesi tak beradang pada beberapa tempat predileksi.
   • Sedikit lesi beradang pada 1 predileksi.
2. Sedang
   • Banyak lesi tak beradang pada 1 predileksi.
   • Beberapa lesi tak beradang lebih dari 1 predileksi.
   • Beberapa lesi beradang pada 1 predileksi,sedikit lesi beradang pada lebih dari 1 predileksi.
3. Berat
   • Banyak lesi tak beradang pada lebih dari 1 predileksi.
   • Banyak lesi beradang pada 1 atau lebih predileksi.

Catatan:Sedikit

Beberapa 5 – 10 lesi.

Banyak > 10 lesi.

Tak beradang : komedo putih,komedo hitam,papul.

Beradang : pustul,nodul,kista.

DIAGNOSIS

Diagnosis akne vulgaris ditegakkan atas dasar klinis dan pemeriksaan ekskohleasi sebum,yaitu pengeluaran sumbatan sebum dengan komedo ekstraktor (sendok unna).Sebum yang menyumbat folikeltampak sebagai massa padat seperti lilin atau massa lunak bagai nasi yang kadang ujungnya berwarna hitam.

Pemeriksaan histopatologis memperlihatkan gambaran yang tidak spesifik berupa sebukan sel radang kronis di sekitar folikel pilosebasea dengan massa sebum di dalam folikel.Pada kista,radang sudah menghilang diganti dengan jaringan ikat pembatas massa cair sebum yang bercampur dengan darah,jaringan mati, dan keratin yang lepas.

Pemeriksaan mikrobiologis terhadap jasad renik yang mempunyai peran pada etiologi dan patogenesis penyakit dapat dilakukan di laboratorium mikrobiologi yang lengkap untuk tujuan penelitian,namun hasilnya sering tidak memuaskan.

Pemeriksaan susunan dan kadar lipid permukaan kulit (skin surface lipids) dapat pula dilakukan untuk tujuan serupa.Pada akne vulgaris kadar lemak bebas (free fatty acid) meningkat dan karena itu pada pencegahan dan pengobatan digunakan cara untuk menurunkannya.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaanakne vulgaris bertujuan untuk mencegah terjadinya erupsi (preventiv) dan usaha untuk menghilangkan jerawat yang terjadi (kuratif).

Penatalaksanaan akne vulgaris dibagi menjadi :

1.Prinsip umum

Menurut urutan yang terpenting,yaitu :

1)Mencegah pembentukan komedo (dengan peeling agents)

2)Mencegah pecahnya micro komedo atau melemahkan reaksi radang yang berlangsung (denan antibiotika)

3)Mempercepat resolusi lesi yang beradang (dengan sinar ultra violet,pembekuan,bahan iritan,dsb)

2.Perawatan kulit

1)Cuci muka dengan sabun dan air hangat 2 kali sehari

2)Jangan memencat atau memijit-mijit lesi yang ada

3)Mencegah pemakaian kosmetik yang berminyak

4)Menghirup udara segar dan olah raga teratur

5)Jangan mencuci muka berlebihan denagn sabun (6 – 8 kali sehari) karena sabun bersifat komedogenikdan dapat menyebabkan akne detergen

6)Sabun-sabun bakteriostatik yang biasanya mengandung bahan-bahan heksaflofen trikarbaninid,dan chlorinated salicylanilidies dapat mengurangi flora aerobik kulit tetapi tidak ada efek terhadap Propionibacterium acnes

3.Makanan

4.Pengobatan

A.Pengobatan topikal

Pengobatan topikal dilakukan untuk mencegah pembentukan komedo,menekan peradangan,dan mempercepat penyembuhan lesi.Obat topikal terdiri atas :

1)Bahan iritan yang dapat mengelupas kulit (peeling),seperti :

a.Retinoid

Retinoid (derivat vitaminA) topikal,tretionin,isotretionin,dan adapalene menyebabkan peeling superfisial tanpa memblok felikel,sehingga sesuai untuk tipe akne komedonal.

Tretinoin kadang menyebabkan dermatitis iritan.Pada permulaan dianjurkan memakai tretionin sekali sehari pada malam hari.Bila tidak terjadi eritema dan pengelupasan, obat dapat dipakai 2 kali sehari.Pada pemakaian tretinoin dianjurkan untuk :

1.Menghindari sinar matahari (karena adanya proses fotodegradasi dan peningkatan kepekaan terhadap sinar matahari) atau menggunakan tabir surya.

2.Tidak terlalu sering mencuci muka.

3.Tidak menggunakan obat terlalu banyak

4.Hati-hati penggunaan obat di sudut mulut, hidung, dan mukosa.

Adapun adapalena dan isotretionin sama efektifnya seperti tretionin, bahkan lebih tidak menyebabkan iritasi dibandingkan tretionin.Retinoid tropikal tidak boleh digunakan pada wanita hamil.

b.Benzoil peroksida

Benzoil peroksida memiliki efek sebagai anti bakteri, keratolitik dan sedikit anti inflamasi.Bermanfaat untuk mengobati akne ringan sampai sedang.Efek samping yang sering terjadi adalah kulit kering, eritema, dan peeling (pengelupasan kulit).Pada pemulaan pengobatan pasien merasa seperti terbakar,gejala ini akan berkurang dalam beberapa minggu, sehingga sebaiknya dimulai dari dodid yang rendah dahulu, kemudian lambat laun dinaikkan dosisnya.

c.Asam salisilat

Agen ini menghambat pembentukan komedo,dan mempunyai efek sebagai komedolitik dan keratolitik.Dapat dipakai sebagai terapi tunggal atau kombinasi, dan dapat dipakai sebagai terapi alternatif bagi penderita yang tidak toleran terhadap benzoil peroksida.Digunakan pada terapi akne gradasi ringan sampai sedang.

2)Anti biotika

Anti biotika topikal ini bekerja dengan mengurangi jumlah P.Acnes di dalam folikel pilosebasea.Obat ini jarang menyebabkan iritasi.Tetapi perlu diketahui bahwa antibiotika topikal tidak lebih efektif daripada benzoil peroksida dan trtionin untuk mengatasi akne ringan sampai sedang.Karena meskipun antibiotika topikal mengurangi inflamasi tetapi efek terhadap komedo kurang konsisten.

Clindamycin dan eritomycin adalah antibiotika topikal yang banyak digunakan.Kombinasi antara benzoil peroksida dan Clindamycin atau eritomycin lebih efektif dibandingkan dengan antibiotik topikal saja.Erytromycin adalah antibiotika topikal yang paling aman digunakan untuk wanita hamil.Tetrasiklin topikal juga bisa digunakan, tetapi kurang disukai karena menyebabkan pewarnaan pada kulit dan pakaian.

3)Anti peradangan topikal

Dapat digunakan sediaan seperti kortikosteroid ringan (hidrocortison 1 – 2,5%) atau suntikan intralesi kortikosteroid kuat (triamsinolon asetonid 10 mg/cc) pada lesi nodulokistik.

B.Pengobatan Sistemik

Pengobatan sistemik ditujukan terutama untuk menekan aktivitas jasad renik disamping dapat juga untuk mengurangi reaksi radang,menekan produksi sebum,dan mempengaruhi keseimbangan hormonal.Terdiri atas :

1.Antibiotik sistemik

a.Golongan Tetracyclin

Golongan teracyclin bekerja dengan menghambat sintesis protein bakteri pada ribosomnya.Absorbsinya 30 – 80% dalam saluran cerna.Doksisiklin dan minoksiklin 90%.Adanya makanan dalam lambung menghambat penyerapan golongan tetracyclin,kecuali doksisiklin dan minoksiklin.Ditimbun dalam hati,limpa, dan sumsum tulang, serta dentin dan email gigi dari gigi yang belum erupsi.Doksisiklin dan minoksiklin penetrasi ke jaringan lebih baik.Diekskresi melalui urine dan feces.

Golongan tetracyclin dibagi 3 berdasarkan sifat farmakokinetiknya,yaitu : (1)Tetrasiklin, klortetrasiklin dan oksitetrasiklin, absorbsinya tidak lengkap, waktu paruh 6 – 12 jam.(2) Dimetilklortetrasiklin, absorbsinya lebih baik, masa paruh 16 jam.(3) Doksisiklin dan minoksiklin absorbsinya lebih baik sekali, masa paru 17 – 20 jam, cukup diberikan 1 atau 2 kali sehari.

Tetracyclin dapat mengakibatkan perubahan warna gigi dan tidak dianjurkan untuk wanita hamil.Efek samping yang lain iritasi lambung, dan infeksi jamur vagina.Dois 4 x 250 mg setiap hari, diberikan 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan selama 4 – 8 minggu berikutnya.

Dimekksosiklin dosis tinggi 4 x 250 mg sehari diberikan 1 jam sebelum makan selama 3 – 6 minggu dan dosis disesuaikan setiap 3 – 4 minggu berikutnya.Dosis rendah 150 mg sehari diberikan 1 jam sebelum makan selama 6 minggu dan dosis berikutnya disesuaikan setiap 6 minggu.Obat ini jarang dipakai.

Doxycyclin efektif membunuh kuman gram positif dan negatif.Dosis tinggi 2 x 200 mg sehari diberikan selama 2 – 4 mingu, selanjutnya dosis disesuaikan dengan keadaan penyakit.Dosis rendah 1 x 200 mg sehari diberikan selama 6 – 8 minggu, selanjutnya disesuaikan sesuai keadaan penyakit.Efek sampingnya berupa fototoksik,renal diabetes insipidus syndrom.

Minoksiklin efektif untuk membunuh bakteri gram positih dan negatif.Dosis 2 x 100 mg sehari diberikan 3 -6 minggu,selanjutnya dosis disesuaikan setiap 3 – 6 minggu berikutnya.Dosis rendah 50 – 100mg sehari diberikan selama 4 – 6 minggu selanjutnya dosis disesuaikan setiap 6 minggu.Efeksampingnya adalah gangguan keseimbangan,nousea,diskolorisasi kilit warna abu-abu sampai biru.

b.Erytromycin

Merupakan obat pilihan untuk penderita yang sensitif pada tetrasiklin dan wanita hamil.Memiliki efek bakterisida terhadap P.Acnes.Dosis 1gr/hari.

c.Klyndamicyn

Efektif untuk akne bentuk kistik,absorbsinya tidak dipengaruhi makanan.Dosis 150 – 300 mg sehari 2 kali.

2. Hormonal

a.kortikosteroid

Kortikosteroid intralesi berguna untuk lesi nodulokistik besar dan sinus pada acne conglobata.Cepat mengurangi keradanagan dan mencegah timbulnya cicatric.Dipakai larutan dengan konsentrasi 2,5 mg/ml dan penyuntikan dapat diulangi 1 – 2 minggu.Kortikosteroid sistemik hanya digunakan untuk acne tipe nodulokistik dengan cicatric yang hebat dan diberikan dalam jangka waktu yang pendek.

b.Esterogen (Oral Contraceptive Pills (OCPs))

Kontrasepsi ini mungkin dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada terapi akne pada wanita.OCPs menurunkan sirkulasi androgen,yang akhirnya dapat menurunkan produksi sebum.Estrogen pada OCPs meningkat setara dengan sex-hormon-binding globulin, dimana, akhirnya, menurunkan jumlah testosterone bebas.Estrogen juga menurunkan sekresi gonadotropin oleh pituitai anterior, dengan konsekuensi penurunan produksi androgen pada ovarium.Saat OCPs digunakan untuk terapi akne, dokter harus meresepkan formulasi yang mengandung progestin dengan efek androgen yang rendah.Progestin yang tepat digunakan antara lain norethindrone (Norlutin), norethindrone acetate (Aygestin), ethynodiol diacetate (Zovia), dan norgestimate (Ortho-Cyclen).

3. D.D.S (Diamino Diefil Sulfon)

Seperti sulfonamida,DDS dapat menghambat pemakaian PABA (Para Aminino Benzoid Acid) oleh bakteri.Obat ini hanya digunakan untuk akne dengan peradangan yang hebat, seperti akne konglobata dan papulo pustula yang sukar diobati.DDS tidak pernah dipakai sendiri, biasanya dipakai bersama-sama dengan antibiotika dan obat yang dapat mengadakan pengelupasan kulit.

Mekanisme kerja DDS :

·Anti inflamasi seperti kortikosteroid

·Mustabilir lisosom

·Efek samping : leukopeni, agranuositosis, nausea, muntah, kepala pusing dan reaksi pada kulit.

4. Vitamin A

Bila diberikan peroral bersama-sama dengan antibiotika oral dan topikal, vitamin A asam sangat efektif untuk akne bentuk nodul dan kistik yang hebat.Diduga vitamin ini mempengaruhi produksi atau metabolisma androgen.Dosis : 50.000 – 100.000 IU/hari.

5. Isoretinoit

Suatu bentuk 13- cis/asam retinoat digunakan untuk pengobatan akne berbentuk kistik dan konglobata.Pada kebanyakan kasus obat ini memberikan remisi sempurna selama berbulan-bulan dan sampai bertahun-tahun.Dosis : 1 mg/kg/hari.Efek samping : gangguan selaput lendir dan kulit seperti keilitis, serosis dan pendarahan hidung.Isoretinoit bersifat keratogenik.

6. Senk (Zink)

Efeknya belum diketahui secara pasti, tetapi diduga mempunyai efek inflamasi.Unsur ini berpengaruh terhadap epitelisasi,aktivitas enzim pada metaboloisme vitamin A, dan memperbaiki gangguan kemotaksis leukosit.Dosis 3 x 200 mg/hari.

7. Diretika

Sering terjadi eksaserbasi akne 7 – 10 hari sebelum menstruasi.Hal ini mungkin disebabkan karena adanya retensi cairan sebalum menstruasi, yang disertai dengan hidrasi dermis dan juga edema pada keratin.Kebanyakan penyelidik memberikan diuretika satu minggu sebelum haid.

Tindakan Khusus

Beberapa macam tindakan khusus akne antara lain yaitu :

·Ekstraksi komedo : untuk menghilangkan komedo terbuka dan dilakukan sebulan sekali setelah terapi keratolitik, dilanjutkan secara interval sampai keadaan bersih.

·Injeksi kortikosteroid intralesi : dilakukan pada lesi krista atau nodul yang dalam, dan biasanya dipakai triamsinolon asetonid 0,025 – 0,05 mg/ml, tiap lesi tidak lebih dari 0,1 ml untuk mencegah terjadinya antrofi.

·Peeling dengan bahan kimia yaitu glicolic acid atau trichloroasetic acid konsentrasi rendah

·Dermabrasi, punch graft dan kolagen implant dapat memperbaiki parut yang ada.

·Terapi laser, laser dengan panjang gelombang 1320-nm bermanfaat untuk terapi akne.Banyak pasien memilih terapi laser daripada terapi lain karena terapi ini dianggap menyenangkan, tetapi persentase terapi ini dapat menurun sangat drastis saat mereka tahu biaya yang harua dikeluarkan untuk terapi tersebut.Laser dengan panjang gelombang 1450-nm lebih sering digunakan dalam terapi akne karena diserap lebih baik oleh glandula sebasa dibandingkan denagn panjang gelombang 1320-nm.Semakin sering melakukan terapi, hasilnaya akan semakin baik.

PROGNOSIS

Umumnya prognosis penyakit baik, tetapi sebagian penderita sering residif.Akne vulgaris umumnya sembuh sebelum mencapai usia 30 – 40 an.Jarang terjadi akne vulgaris yang menetap sampai tua atau mencapai gradasi sangat berat sehingga perlu rawat inap di rumah sakit.Namun ada yang sukar diobati, mungkin karena faktor genetika.Bila banyak sikatrik bisa dilakukan dermabrasi oleh para ahli.

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DI INDONESIA

Copy from

http://www.mail-archive.com/dokter@itb.ac.id/msg06619.html

Jalan Mahal Mengubah Nasib Dokter

Sejak 1996, saat dimulainya semester baru Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS), beredar berita bahwa SPP akan dinaikkan sehingga memancing
pro dan kontra pihak-pihak terkait. Beberapa orang calon peserta pendidikan,
bahkan orang tua calon peserta, sempat menuliskan keprihatinannya pada
rubrik surat pembaca di sejumlah surat kabar.

Pendidikan kedokteran mencakup rentang yang panjang dan terdiri atas tiga
jenjang, yakni pendidikan dokter umum, doter spesialis, dan subspesialis.
Sesungguhnya, pendidikan kedokteran itu bersifat seumur hidup. Dengan
demikian, setelah mahasiswa menyelesaikan pendidikan formalnya, dia
diwajibkan mengikuti pendidikan kedokteran berkelanjutan.

Peranan pendidikan kedokteran dalam kehidupan profesi menjadi amat vital.
Bila pendidikan kedokteran diselenggarakan dengan baik, menghasilkan dokter
yang berilmu, terampil, dan beretika, tentu kehidupan profesi dokter akan
baik pula.

Tujuan pendidikan yang dicapai tidaklah sama antarberbagai negara. Hal ini
amat ditentukan kebijakan pemerintah, terutama yang menyangkut program dan
sistem kesehatan yang dianut, kebutuhan dan tuntutan kesehatan masyarakat,
serta perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran.

Rumusan yang disusun harus mencakup tiga aspek pokok program pendidikan,
yakni pengetahuan (kognitif), keterampilan (psikomotor), dan sikap (afektif)
lulusan yang dihasilkan. Pendidikan dokter spesialis sangat unik. RS (rumah
sakit) memberikan kesempatan kepada peserta PPDS untuk mengamati dan
mengobati kasus yang beraneka macam.

Bila akan menjadi seorang ahli bedah, secara berangsur-angsur dia akan
menjalankan operasi-operasi yang makin sukar di bawah pengawasan seorang
ahli bedah senior dan dapat mengambil alih pembedahan bila diperlukan.
Singkatnya, seorang peserta PPDS belajar dengan cara magang, berlatih
menerapkan ilmu yang dipelajarinya dalam pengawasan dokter spesialis sebagai
pengajarnya

Jumlah Terbatas

Dari sudut jumlahnya, tempat untuk pendidikan spesialis sangat terbatas.
Misalnya, dokter spesialis urologi. Untuk jumlah penduduk Indonesia yang di
atas 200 juta, baru ada 90 orang, sementara lulusan yang dihasilkan tiap
tahun hanya 1-2 orang.

Tenaga dokter spesialis di RS daerah masih kurang dan penyebarannya tidak
merata. Penempatan dokter spesialis di daerah sangat dibutuhkan agar
pelayanan kesehatan di daerah optimal. Saat ini, baru 40 persen rumah sakit
daerah tingkat II yang memiliki empat jenis dokter spesialis dasar, yakni
spesialis kebidanan, kesehatan anak, penyakit dalam, dan bedah umum.

Kendala yang ditemukan, antara lain, jumlah lulusan dokter spesialis sedikit
dibandingkan dengan kebutuhan, kesulitan proses penempatan, khususnya untuk
rumah sakit di daerah terpencil. Depkes akan memberlakukan sanksi tegas bagi
dokter spesialis yang menolak mengabdi di tempat terpencil.

Memang, semua dokter yang mengambil spesialisasi berdasarkan ketentuan
pegawai negeri otomatis mendapat bantuan dana Rp 6,5 juta per tahun ditambah
uang saku Rp 300 ribu per bulan. Tampaknya, upaya penjatuhan sanksi memang
perlu karena ditengarai jumlah dokter spesialis yang enggan bertugas ke
daerah mencapai 40 persen di antara 250 dokter yang baru lulus setiap
tahunnya.

Keberatan yang mereka ajukan sebenarnya cukup beralasan, yakni di daerah tak
bisa berpraktik. Depkes juga akan memberikan beasiswa kepada dokter umum
yang telah menyelesaikan tugas PTT-nya untuk menempuh pendidikan
spesialisasi dengan syarat mereka bersedia ditempatkan di rumah sakit daerah
tingkat II.

Lama Pendidikan

Lama pendidikan untuk menjadi spesialis tidak seragam, tergantung bagian
keilmuan yang dipilih. Untuk menjadi seorang dokter spesialis kebidanan,
misalnya, dibutuhkan 4-5 tahun. Masa pendidikan ini akan molor jika
kurikulum belum jelas dan pendidiknya bergaya feodal.

Tidak mengherankan bila sebagian besar dokter spesialis di Indonesia berusia
tua. Hal ini disebabkan keharusan menjalani PTT dan mengikuti proses
pendidikan yang lama. Kondisi ini berbeda jauh dengan negara maju yang
sistem pendidikannya memungkinkan dokter baru untuk menjadi dokter spesialis
secara cepat.

Model pendidikan spesialis di sini terlalu lama dan merugikan. Tugas WKS
(wajib kerja sarjana) -baik I dan II, maupun PTT- yang harus dijalani para
dokter yang baru lulus mau tak mau membuat calon spesialis (dokter umum yang
baru lulus) menjadi kehilangan waktu yang sangat banyak. Tamat dokter di
usia 25 tahun, PTT selama tiga tahun (minimal), kalau diterima, langsung
pendidikan spesialis selama 4-6 tahun. Setelah itu, WKS II lagi selama 3-5
tahun.

Alhasil, pada umur 40 tahun, baru seorang dokter spesialis bisa kembali ke
pinggir kota karena di tengah kota dirajai dokter spesialis senior yang
jumlahnya 5 persen populasi dokter. Apa yang bisa diharapkan dari seorang
spesialis berusia 40 tahun?

Seharusnya, para spesialis juga mulai mengembangkan diri ke arah penelitian.
Tetapi, usia spesialis sudah 40 tahun dan harus mengembalikan modal untuk
menghidupi keluarganya.

Hasilnya menjadi sangat berbeda jika dibandingkan dengan spesialis di luar
negeri yang rata-rata berusia dua puluhan tahun serta mereka meneliti pada
usia muda. Mau tak mau, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran di Indonesia stagnan.

Kesempatan dan Mutu

Persaingan pendidikan spesialis memang tidak dapat dihindari. Harus diakui,
terdapat perbedaan mutu antara lulusan pendidikan di kota-kota besar dan
daerah. Untuk itu, perlu diadakan ujian nasional. Beberapa spesialisasi
telah melakukan ujian nasional dan internasional agar mereka siap menghadapi
era globalisasi.

Peranan organisasi profesi sangat penting untuk pendidikan spesialis dan
subspesialis. Selain menyusun standar pendidikan profesi, memantau
pelaksanan pendidikan dalam bentuk umpan balik, juga mencakup penilaian
hasil program pendidikan.

Karena itu, di negara-negara yang telah maju, ujian bagi dokter spesialis
dan subspesialis diselenggarakan organisasi profesi. Di AS, sesudah masa
pendidikannya, dokter asisten ahli menempuh sejumlah ujian yang
diselenggarakan dewan spesialis kedokteran.

Dewasa ini, terdapat dewan untuk setiap cabang spesialisasi dan dewan itu
bukanlah usaha pemerintah, melainkan organisasi yang didirikan para
spesialis ternama untuk memajukan standar ilmu kedokteran. Meskipun dewan
itu tidak memiliki kekuasaan resmi untuk memberikan izin sebagaimana
pemerintah, mereka memiliki kekuatan luar biasa besar karena dijunjung
begitu tinggi oleh rumah sakit maupun para dokter praktik.

Biaya Pendidikan

Dulu pendidikan spesialisasi terbuka untuk PNS dari DepKes sehingga peserta
tidak membayar, malah mendapat gaji. Tetapi, sekarang, dengan adanya dokter
PTT yang tidak otomatis PNS, peserta calon spesialis kebidanan, misalnya,
harus membayar SPP antara Rp 1, 2 juta hingga Rp 3 juta per semester, biaya
operasional Rp 5 juta, dan sumbangan bervariasi dari 50 juta-200 juta yang
ditentukan saat calon spesialis tes wawancara.

Proses penerimaan tersebut bergantung pada bagian spesialis yang dipilih.
Umumnya, seleksi meliputi beberapa tahap, yaitu tes tertulis, lisan, dan
wawancara. Di Unair, misalnya, sistem penerimaan seorang peserta PPDS
meliputi psikotes untuk IQ, kepribadian dan sikap, wawancara dan tes
keilmuan, serta hasil S1 menjadi pertimbangan.

Di negara lain, misalnya Singapura, calon spesialis otomatis menjadi pegawai
di rumah sakit pendidikan tempat dia bekerja dan mendapatkan gaji. Sementara
 di Indonesia, dengan sistem yang berlaku saat ini, kehidupan calon dokter
spesialis cukup sulit.

Sebagai gambaran, seorang peserta PPDS dengan status PNS di UI digaji
sekitar Rp 300 ribu sebulan dan diwajibkan membayar SPP Rp 850 ribu per
semester. Tentu, dia harus menyisihkan uang untuk biaya keluarga,
pengeluaran untuk buku-buku, serta pembuatan makalah dan penelitian.

Di sini, terjadi ketimpangan antara pemasukan dan pengeluaran. Tidak heran
jika banyak keluarga yang tidak sanggup menghadapinya sehingga perceraian
pun tak terelakkan.

Pro dan Kontra

Biaya pendidikan spesialis yang akan dinaikkan dirasa tidak adil. Dengan
biaya yang ada sekarang saja, beberapa peserta PPDS sudah mengeluh.
Mendengar berita kenaikan biaya spesialis itu, sudah banyak calon peserta
yang mulai bingung. Sebab, praktis, selama PTT dia tidak bisa praktik
sehingga sukar mengumpulkan uang, kecuali gaji yang Rp 900 ribu-Rp 1 juta
per bulan.

Dengan biaya pendidikan yang tinggi, pemerataan pendidikan tidak akan
tercapai. Sebab, yang bisa masuk sudah hampir pasti adalah dokter yang sudah
punya uang dari keluarganya. Sedangkan yang mulai dari nol harus cukup puas
dengan gigit jari dan terpuruk di klinik-klinik 24 jam.

Pihak Depdikbud dan CHS sendiri belum tahu perincian yang jelas, berapa
sebetulnya biaya untuk pendidikan spesialis. Terasa aneh jika kemudian
ditetapkan biaya pendidikan spesialis dengan jumlah sekian. Padahal, tidak
bisa dijelaskan, biaya pendidikan tersebut untuk apa.

Selain itu, tidak adil jika biaya pendidikan spesialis dokter dikaitkan
biaya pendidikan program S2 bidang lain. Untuk program Magister Manajemen,
memang mereka mengeluarkan uang yang banyak selama pendidikan, tetapi itu
hanya selama dua tahun. Setelah itu, mereka dapat langsung bekerja dengan
kedudukan dan pendapatan yang jauh lebih tinggi.
* dr Sardjana SpOG, kandidat doktor ilmu kedokteran di Unair.