HERPES ZOSTER

HERPES ZOSTER

Definisi

Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat disebabkan oleh virus, terutama terjadi pada orang tua yang khas ditandai adanya nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dari nervus kranialis. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi endogen yang telah menetap dalam bentuk laten setelah infeksi oleh virus.

Etiologi

Herpes zoster disebabkan oleh Varisella Zoster Virus yang mempunyai kapsid tersusun dari 162 subunit protein dan berbentuk simetri ikosehedral dengan diameter 100 nm. Virion lengkapnya berdiameter 150-200 nm dan hanya virion yang berselubung yang bersifat infeksius. Virus varisela dapat menjadi laten di badan sel saraf, sel satelit pada akar dorsalis saraf, nervus kranialis dan ganglio autonom tanpa menimbulkan gejala. Pada individu yang immunocompromise, beberapa tahun kemudian virus akan keluar dari badan saraf menuju ke akson saraf dan menimbulkan infeksi virus pada kulit yang dipersarafi. Virus dapat menyebar dari satu ganglion ke ganglion yang lain pada satu dermatom.

Epidemiologi

Diseluruh dunia angka kejadian tiap tahun antara 1,2-3,4 kasus per 1000 penduduk sehat, dan meningkat 3,9-11,8 kasus per tahun per 1000 penduduk berusia lebih dari 65 tahun. Dari sebuah penelitian diperkirakan 26% pasien yang terkena herpes zoster mengalami komplikasi salah satunyapostherpetic neuralgia diperkirakan terjadi pada 20% pasien.

Patofisiologi

Herpes zoster hanya terjadi pada pasien yang sebelumnya pernah terinfeksi varisela, selama terjadi infeksi varisela VZV meninggalkan lesi dikulit dan permukaan mukosa ke ujung serabut saraf sensorik. Kemudian secara sentripetal virus ini dibawa melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf sensorik di spinal cord dan ganglion gaserii. Dalam ganglion ini virus memasuki masa laten dan tidak infeksius, serta tidak mengalami multiplikasi.

Bila daya tahan tubuh menurun, akan terjadi reaktivasi virus. Virus mengalami multiplikasi dan menyebar didalam ganglion sel-sel saraf, dan virion yang berkapsid dibawa menuju ke axon pada daerah yang dipersarafi oleh ganglion tersebut. Pada kulit, virus menyebabkan reaksi inflamasi lokal dan lepuh. Lamarasa nyeri yang ditimbulkan tergantung pada pertumbuhan dan penyebaran virus pada saraf yang terkena.

Gambar 2. Patofisiologi Herpes Zoster

Progression of herpes zoster. A cluster of small bumps (1) turns into blisters (2). The blisters fill with lymph, break open (3), crust over (4), and finally disappear. Postherpetic neuralgia can sometimes occur due to nerve damage (5).

VZV mengikuti serabut saraf sensorik, sehingga terjadi neuritis yang berakhir dengan erupsi yang khas pada herpes zoster. Adanya nekrosis pada saraf dan reaksi inflamasi yang berat biasanya disertai dengan neuralgia yang hebat

Gambaran klinik

Gejala prodormal herpes zoster biasanya berupa rasa sakit, hiperestesi dan parestesi pada dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi beberapa hari menjelang keluarnya erupsi. Gejala konstitusional seperti malaise, sakit kepala dan demam terjadi 5 % penderita terutama anak-anak dan timbul 1-2 hari sebelum terjadi erupsi.

Gambaran yang paling khas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisata dan hampir selalu unilateral, jarang melewati garis tengah tubuh. Umumnya lesi terbatas pada daerah kulit yang dipersarafi oleh salah satu ganglion saraf sensorik.

Erupsi mulai dengan makulopapular eritematous. Dua belas hingga 24 jam kemudian terbentuk vesikula yang dapat berubah menjadi pustula pada hari ke-3. Seminggu sampai 10 hari kemudian, lesi mengering menjadi krusta. Krusta ini dapat menetap selama 2-3 minggu.

Hari 1Hari 2 Hari 5Hari 6

Gambar : Perkembangan lesi pada herpes zoster.

Keluhan yang berat biasanya terjadi pada penderita usia tua. Pada anak-anak hanya timbul keluhan ringan dan erupsinya cepat sembuh. Rasa sakit segmental pada penderita usia lanjut dapat menetap walaupun krustanya sudah menghilang. Menurut daerah yang terserang dikenal herpes zoster oftalmika, servikalis, torakalis, lumbalis, sakralis, dan otikum.

Diagnosis dan diagnosis banding

Pada anamnesis didapatkan keluhan berupa neuralgia beberapa hari sebelumnya atau bersama-sama dengan timbulnya kelainan dikulit. Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit didahului gejala prodormal demam, pusing, malaise. Kelainan kulit mula mula berupa eritema, berkembang menjadi papula dan vesikula berkelompok dasar eritematous, unilateral sesuai dermatom yang dengan cepat membesar dan menyatu sehingga terbentuk bula. Isi vesikel mula-mulajernih setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat bercampur darah. Jika absorbsi terjadi vesikel menjadi krusta

Pada stadium pra erupsi diagnosis sulit ditegakkan memberikan gambaran seperti penyakit lain, seperti pleuritis, infark miokard, kolesistitis, apendisitis, kolik renal dan sebagainya. Namun bila erupsi sudah terlihat, diagnosis mudah ditegakkan dengan melihat gambaran erupsi. Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan tes Tzanck membantu menegakkan diagnosis dengan menemukan sel datia berinti banyak akan tetapi pemeriksaan ini tidak dapat membedakan infeksi HSV dan VZV. Pemeriksaan DFA (Direct flourecent antibody) dari sel yang terinfeksi dapat memberikan hasil secara cepat. Pemeriksaan PCR (Polymerase chain reaction) dapat mendeteksi VZV DNA secara cepat dari cairan spinal dan tingkat sensitivitas yang tinggi. Kultur virus untuk diagnosis pasti adanya VZV.

Herpes zoster kadang sulit dibedakan dengan impetigo, dermatitis kontak, folikulitis, scabies, dermatitis herpetiformis, herpes simplek, dan varisela.

Komplikasi

1.Post Herpetic Neuralgia

Merupakan rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan dapat berlangsung berbulan-bulan sampai beberapa tahun, cenderung terjadi pada usia >40 tahun dengan gradasi nyeri yang berbeda. PHN merupakan komplikasi serius dari herpes zoster, menyebabkan morbiditas dengan manifestasi insomnia, kelelahan, depresi, dan gangguan aktivitas sehari-hari. Pada pasien ini menunjukkan fungsi yang abnormal dari serat tidak bermielin nosiseptor, kehilangan sensori, sistem deteksi nyeri dan suhu menjadi lebih sensitif, peningkatan respon nyeri (allodinia). Nyeri pada neuralgia pasca herpetika merupakan nyeri neuropatik yang diakibatkan oleh perlukaan saraf perifer sehingga terjadi perubahan pada proses pengolahan sinyal pada sistem saraf pusat. Saraf perifer yang sudah rusak memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah sehingga memberikan respon berlebihan terhadap stimulus, terjadi hipereksibilitas kornu dorsalis sehingga menimbulkan respon sistem saraf pusat yang berlebihan terhadap semua rangsang sensorik. Perubahan ini berjalan dalam berbagai macam proses sehingga pendekatan terapeutik pada neuralgia pasca herpetika dapat berbagai macam.

2.Keratokonjunctivitis pada herpes zoster opthalmicus

3.Syndroma Ramsay Hunt pada herpes yang mengenai ganglion genikulatum

4.Herpes zoster generalisata, zoster yang disertai dengan varisela

5.Pada sistem saraf dapat terjadi ensefalitis, aseptic meningitis, myelitis, fasial palsy.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan herpes zoster bertujuan untuk mengatasi infeksi virus akut, mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh herpes zoster dan mencegah post herpetic neuralgia. Antiviral, oral kortikosteroid dan obat-obatan yang dapat mengurangi nyeri dapat digunakan untuk mengobati herpes zoster pada fase akut.

Antiviral terbukti dapat mempersingkat lamanya akan tetapi efek untuk dapat mencegah terjadinya post herpetic neuralgia masih kontroversial. Jika terjadi PHN maka pilihannya dengan mengurangi nyeri dengan obat golongan anticonvulsan, antidepresan trisiklik, opioids, lidokain topikal dan capsain cream. Untuk mencegah dan mengurangi morbiditas herpes zoster dan PHN dapat diberikan vaksinasi.

Gambar 4. Obat-obat yang digunakan pada kasus Herpes Zoster.

Penatalaksanaan Herpes Zoster

1.Antiviral

Antiviral terbukti dapat mempercepat penyembuhandan mengurangi rasa nyeri yang timbul. Terapi efektif jika diberikan dalam waktu kurang dari 72 jam setelah timbulnya ruam, selama lesi masih aktif dan tidak efektif jika diberikan pada fase krustasi. Antiviral menurut beberapa penelitian dapat menurunkan durasi PHN akan tetapi efek dapat mencegah terjadinya PHN masih kontroversial. Beberapa antivirus yang terbukti efektif untuk mengobati infeksi herpes zoster, yaitu asiklovir, valasiklovir, famsiklovir. Valasiklovir, famsiklovir masih mempunyai efektivitas yang lebih rendah jika dibandingkan dengan asiklovir.

Asiklovirmerupakan antiviral yang menghambat DNA polimerase. Dapat diberikan oral maupun IV. Pemberian oral mempunyai bioavailiabilitas rendah sehingga diberikan 5 kali sehari. Pengobatan secara IV diberikan pada pasien imunocompromise berat atau tidak dapat minum obat secara oral. Efektivitas pemberian secara topikal diragukan. Bioavailabilitas asiklovir yang diberikan per oral berkisar antara 10%-30% dan menurun dengan peningkatan dosis.

Gambar 5. Sediaan asiklovir.

Asiklovir disebarluas kedalam berbagai cairan tubuh termasuk cairan vesikel, bola mata, dan serebrospinal. Kadar dalam cairan saliva rendah, dan dalam cairan vagina bervariasi, dibandingkan kadarnya dalam plasma. Kadar asiklovir di air susu, cairan amnion, dan plasenta lebih tinggi daripada dalam plasma. Kadar dalam plasma bayi baru lahir sama tinggi dengan kadar dalam plasma ibu. Penyerapan asiklovir melalui kulit setelah pemberian topikal adalah rendah.

Valasiklovir merupakan prodrug asiklovir diberikan 3 kali sehari, lebih efektif untuk menurunkan nyeri pada PHN. Bioavailiablitas lebih baik dibandingkan asiklovir. Pemberian oral sama dengan pemberian asiklovir IV. Famsiklovir waktu paruh intrasel lebih lama dibandingkan dengan asiklovir dan valasikovir. Efek samping pemberian antiviral antara lain mual, muntah, pusing dan nyeri perut.

2.Kortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid pada herpes zoster menunjukkan hasil yang bervariasi pada percobaan klinik. Pemberian prednison bersama dengan asiklovir menunjukkan penurunan nyeri yang signifikan, mencegah neuritis akibat proses inflamasi karena infeksi, serta menurunkan kerusakan pada saraf yang terkena. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan kortikostreroid dapat mencegah terjadinya PHN, dan menurunkan nyeri dalam waktu 3 bulan. Percobaan lain tidak menunjukkan manfaat. Beberapa peneliti menganjurkan pemberian kortikosteroid hanya pada pasien berumur lebih dari 50 tahun karena resiko lebih besar untuk terjadi PHN.

3.Analgesik

Nyeri yang diakibatkan oleh herpes zoster dari sedang sampai berat. Nyeri sedang dapat berespon baik terhadap antinyeri, pada nyeri yang berat kadangkala membutuhkan anti nyeri golongan narkotik. Losio yang mengandung calamine , bedak salisilat 2 % sebagai terapi topikal dapat digunakan pada lesi terbuka untuk mengurangi nyeri, gatal serta mencegah timbulnya infeksi sekunder. Bila terjadi infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik. Topikal lidokain dan blok saraf dapat digunakan untuk mengurangi nyeri.

Table : Treatment Options for Herpes Zoster

Medication Dosage Acyclovir (Zovirax)800 mg orally five times daily for 7 to 10 days 10 mg per kg IV every 8 hours for 7 to 10 days Famciclovir (Famvir)500 mg orally three times daily for 7 days Valacyclovir (Valtrex)1,000 mg orally three times daily for 7 days Prednisone (Deltasone)30 mg orally twice daily on days 1 through 7; then 15 mg twice daily on days 8 through 14; then 7.5 mg twice daily on days 15 through 21

Penatalaksanaan Post Herpetic Neuralgia.

Pengobatan pada post herpetic neuralgia sulit, terutama pada orang tua sering mengalami nyeri yang lama. Selain itu respon terapi tidaklah sama pada masing-masing individu. Penatalaksanaan dimulai dengan diagnosis awal dan pengobatan herpes zoster pada fase akut. Pengobatan PHN ditujukan untuk mengontrol nyeri dengan berbagai macam obat, topikal analgesi, analgesic non opioid, antidepresan trisiklik, dan antikovulsan, kadang pengobatan dengan golongan narkotik diperlukan seringkali digunakan multipel terapi.

Table : Treatment Options for Postherpetic Neuralgia

Medication Dosage Topical agents Capsaicin cream (Zostrix)Apply to affected area threetofive times daily. Lidocaine (Xylocaine) patchApply to affected area every 4 to 12 hours as needed. Tricyclic antidepressants Amitriptyline (Elavil)0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day. Nortriptyline (Pamelor)0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 125 mg per day. Imipramine (Tofranil)25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day. Desipramine (Norpramin)25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day. Anticonvulsants Phenytoin (Dilantin)100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage until response is adequate or blood drug level is 10 to 20 µg per mL (40 to 80 µmol per L). Carbamazepine (Tegretol)100 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 mg every 3 days until dosage is 200 mg three times daily, response is adequate or blood drug level is 6 to12 µg per mL (25.4 to 50.8 µmol per L). Gabapentin (Neurontin)100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 to 300 mg every 3 days until dosage is 300 to 900 mg three times daily or response is adequate.

1.Analgesik

Capsaicin krim merupakan ekstrak cabe merah , merupakan obat yang direkomendasikan oleh FDA untuk terapi PHN. Percobaan membuktikan bahwa obat ini efektif akan tetapi tidak lebih baik dari pengobatan konvensional. Cara kerja menyebabkan efek analgesi dengan cara mengosongkan substansi P sebuah neuropeptida yang dilepaskan saat terjadi trauma atau proses inflamasi. Untuk menimbulkan respon, capsaicin krim dioleskan pada daerah nyeri 3-5 kali sehari. Penelitian yang dilakukan pada pasien PHN yang diberikan capsaicin krim 0,075% pada daerah nyeri 4 kali sehari selama 6 minggu secara signifikan dapat mengurangi nyeri. Efek samping dari obat ini yaitu sebanyak 60 % dari peserta mengalami rasa terbakar.

Plester lidokain 5 % yang ditempelkan pada daerah nyeri dapat mengurangi nyeri. Terapi ini efektif selain tidak menimbulkan efek sistemik. Akan tetapi efek lidokain ini hanya bertahan 4-12 jam, penggunaan selama 1 minggu. Efek samping berupa iritasi local pada lesi kulit yang terbuka dan dapat terjadi reaksi alergi.

Terapi dengan obat analgesik lain seperti acetaminofen atau NSAID tidak efektif pada PHN. Akan tetapi obat tersebut dapat digunakan untuk menimbulkan potensiasi pada golongan narkotik pada pasien yang mengalami nyeri sangat berat.

2.Antidepresan trisiklik dan opioid

Antidepresan trisiklik maupun opioid dapat menurunkan gejala nyeri pada pasien PHN, walaupun obat ini tidak diindikasikan pada penatalaksanaan PHN. Antidepresan trisiklik menurunkan nyeri neuropati pada PHN dengan cara menghambat reuptake serotonin dan norepineprin. Kedua obat ini digunakan secara luas dan telah didemonstrasikan efeknya pada uji klinis. Pasien yang mendapat terapi opioid mengalami penurunan nyeri sebesar 38,2% sedangkan pada pemberian antidepresan trisiklik nyeri berkurang sebesar 31,9%. Efek samping penggunaan antidepresan trisiklik dapat berupa sedasi, mulut kering, hipotensi postural, gangguan visus dan retensi urin. Obat diberikan dengan dosis awal rendah dinaikkan bertahap setiap 2-4 minggu sampai tercapai dosis efektif. Amitriptilin dn nortriptilin mempunyai efektifitas yang sama, akan tetapi efek antikolinergik nortriptilin lebih ringan. Dapat terjadi gangguan konduksi jantung pada pasien tua dan penderita penyakit jantung dan liver. Efek samping opioid dapat berupa konstipasi, nausea dan mengantuk.

3.Antikonvulsan

Phenytoin, carbamazepin, dan gabapentin merupakan obat yang sering digunakan untuk mengontrol nyeri neuropati. Penelitian menunjukkan gabapentin efektif untuk mengobati neuralgia post herpetika. Dari hasil penelitian didapatkan penurunan skor nyeri sebanyak 33,3% pada pasien yang diberikan gabapentin. Masing-masing antikonvulsan memiliki efektifitas yang sama, pemilihan obat berdasarkan trial dan error. Dosis untuk efek analgesi lebih rendah dari yang digunakan untuk terapi epilepsi. Antikonvulsan memiliki efek yang beragam, mengantuk, gangguan memori, gangguan elaktrolit, toksik terhadap liver, dan trombositopenia. Efek samping dapat diturunkan dengan memberikan dosis awal rendah kemudian di tingkatkan perlahan-lahan.

Pregabalin juga dapat mengurangi nyeri yang berat pada pasien PHN. Dosis pregabalin didasarkan pada angka klirens kreatinin. Pada individu dengan klirens kreatinin 60 ml/menit atau lebih mendapatkan dosis 200mg 3 kali sehari, sedangkan pada klirens kreatinin 30 ml/menit mendapat gabapentin 100 mg 3 kali sehari.

Pencegahan Herpes Zoster dan Post Herpetic Neuralgia

Vaksin herpes zoster merupakan upaya pencegahan untuk mengurangi angka kesakitan pada herpes zoster dan PHN. Pada sebuah penelitian pada orang tua usia > 60 tahun diberikan vaksin herpes dan lainnya diberikan plasebo sebagai kontrol. Hasilnya membuktikan bahwa insiden herpes zoster 51% lebih rendah di bandingkan kontrol. Insiden PHN 67% lebih rendah dari kontrol. Vaksin ini lebih tepat diberikan pada individu berumur 60 tahun atau lebih.

Vaksin herpes zoster disimpan dalam keadaan beku, pemakaianya direkonstitusi dengan pengencer diberikan 0,65 ml dosis tunggal secara subkutan dalam waktu kurang dari 30 menit setelah diencerkan. Vaksin ini mengandung 14 kali lebih banyak virus di bandingkan dengan vaksin varisela. Vaksin ini sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap gelatin, neomisin, atau komponen vaksin yang lain, pada pasien immunocompromise (diabetes, terapi kostikosteroid jangka lama, TNF blok, imunomodulator, terapi imunosupresive). Efek samping yang dapat timbul akibat pemberian vaksin antar lain timbul kemerahan, timbul rash, nyeri, gatal tempat penyuntikan pada 42 hari pertama.

PEMFIGOID BULOSA »« SKABIES