PEMFIGOID BULOSA

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

PEMFIGOID BULOSA

Dian Ibnu Wahid

022010101010

2.1Definisi

Pemfigoid Bulosa adalah penyakit kulit autoimun kronik ditandai oleh bula subepidermal besar, berdinding tegang diatas kulit yang normal yang sering terjadi pada orang tua (Bickle, Kelly. Et all.2002)

2.2Etiologi

1. Pemigus Bulosa disebabkan oleh reaksi autoimun tubuh, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodipada pemfigoid bulosa masih belum diketahui.
2. Dilaporkan bahwa ada obat-obatan yang menginduksi terjadinya Pemfigoid Bulosa .

Table 1: List of systemic drugs reported to induce bullous pemphigoid

2.3Epidemiologi

Pertama kali dilaporkan oleh Lever pada tahun 1953.Dapat menyerang semua umur, terutama pada orang tua dengan usia60-80tahun dang jarang terjadi pada anak-anak. Frekuensi antara pria dan wanita sama besarnya. Tidak diketahui hubungan ras dan etnik dengan munculnya pemfigus bulosa. Di Jerman dan Prancis insidensi 7kasus per 1juta penduduk per tahun (Bickle, Kelly. Et all.2002)

2.4Patogenesa

Antigen pemfigoid bulosa merupakan protein yang terdapat padahemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian BMZ (Basement Membrane Zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom adalah melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis. Autoantibodi pada pemfigoid bulosa terutama IgG1 kadang-kadang ditemukan IgA yang menyertai IgG.

Proses pembentukan lepuh dimulai dengan antigen di membrana basalisyang merangsang sel plasma untuk memproduksi IgG. Ikatan IgG dan antigen mengaktivasi komplemen (C3), yang kemudian mengakibatkan degranulasi sel mast untuk melepas mediator, terutama ECF-A (Eosinophilic Chemotactic Factor Of Anaphylaxis). Selanjutnya eosinofil dan sel PMN akan terkumpul dan terikat oleh reseptor C3 pada batas dermis-epidermis kemudian terjadi proses enzimatik yang melibatkan lisosom sehingga terjadi pemisahan dermis-epidermis dan terbentuk bula.

2.5Manifestasi Klinis

Bula besar berdinding tegang dengan tempat predileksi di bagian bawah abdomen, paha bagian dalam atau anterior, fleksor lengan sampai aksila, merupakan tanda khas penyakit ini, walaupun lesinya dapat pula timbul di mana saja. Pada 10-35% kasus, selaput lendir dan mukosa mulut dapat terkena. Bula biasanya berisi cairan jernih, kadang-kadang hemoragik. Bila pecah timbul erosi yang tidak meluas seperti pada Pemfigus Vulgaris, tapi erosi ini akan mengalami penyenbuhan spontan, sehingga dapat sebagai tanda penyembuhan. Tidak pernah terjadi jaringan parut pada lesi yang menyembuh, meski kadang-kadang disertai hiperpigmentasi.

Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik. Penyakit akan menyembuh sendiri (self-limited disease) atau timbul lagi secara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa tahun. Pruritus kadang dijumpai, walaupun tak selalu ada. Nikolsky tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis.

Pola distribusi Pemfigus bulosa

(Buxton, Paul)

Gambaran klinis Pemfigoid bulosa dapat bervariasi, antara lain sebagai berikut:

1.Generalized bullous form: gambaran yang paling banyak, ditandai adanya bula yang menegang di permukaan kulit dengan predileksi di atas area fleksural dari kulit. Mukosa oral dan occular jarang terjadi.

2.Vesicular form: tampak sedikit, kulit tegang berlepuh, sering di dasar kulit yang urticaria atau eritematous.

3.Vegetative form: Bentuk ini menyerupai pemfigus vegetans, jarang ditemukan. Vegetasi plak di daerah lipatan kulit seperti axila, leher, lipatan paha, dan di bawah payudara.

4.Generalized erythroderma form: Jarang ditemukan, bisa menyerupai psoriasis, dermatitis atopik, atau kondisi kulit lainnya yang karakteristiknya adanya ekfoliatif eritroderma.

5.Urticarial form: adanya lesi urticarial yang menetap yang kemudian bisa berubah menjadi erupsi bula.

6.Nodular form: bentuk yang jarang, menyerupai prurigo nodularis dengan pelepuhan yang muncul di kulit yang normal atau di kulit yang mengalami lesi nodular

7.Acral form: sering ditemukan di anak-anak, onset pemfigoid bulosa berhubungan dengan vaksinasi, lesi bula sebagian besar di telapak tangan, telapak kaki, dan muka (Lawrence, Chan.2007)

2.6Diagnosa

Kriteria diagnosis dibuat berdasarkan :

a. Gambaran klinis: perkembangan bula di atas kulit yang eritematous yang sebagian besarberlokasi di atas sisi fleksor dari tungkai, lengan dan anggota badan. Penderita biasanya berumur di atas 70 tahun.

b.Segi histologi: adanya bula subepidermal disertai subukan sel limfosit, eosinofil, dan histiosit pada dermis bagian atas.

Gambaran Histopatologi

c.Immunofluoresensi langsung (IF) : penumpukan IgG linier dan atau C3 di sepanjangmembran basalis epidermis.

2.7 PemeriksaanLaboratorium

a.Pemeriksaan Immunofluresensi langsung (DIF)

Didapatkan IgG pada 70-90% pasien, terdapat komplemen C3 deposit pada 90-100% pasienpada dermal-epidermal juntion. Pemeriksaan ini tidak spesifik untuk pemfigoid cicatricial dan epidermolisis bulosa aquisita (Lauren, Chan. 2007)

b.Pemeriksaan Immunofluoresensi tidak langsung (IDIF)

Menunjukkan adanya perputaran IgG autoantibodi di dalam serum pasien yang mencapai komponen membran basalis kulit.

Mampu mendeteksi sirkulasi IgG autoantibodi yang mengikat epidermis(bagian yang lebih atas). Titer antibody dalam sirkulasi tidak berhubungan dengan gejala yang ada (Lauren, Chan. 2007)

c.Immunoblotting: karakteristik dari sirkulasi autoantibodi yang spesifik

Mampu mendeteksi 80% pasien pemfigoid, bereaksi dengan salah satu dari2 target antigen dari hemidesmosome: AgBP230 dan/atau AgBP180 (Lauren, Chan. 2007)

d.Immunoprecipitation

Menunjukkan reaktivitas dengan BP230 dan BP180, tapi lebih sulit dari immunoblotting dan umumnya tersedia lebih sedikit (Lauren, Chan. 2007)

e.Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)

Meng

analisa antigen spesifik IgG autoantibodi di dalam serum penderita dengan menggunakan berbagai macam rekombinan protein dari antigen BPAg1 atau BPAg2. Menunjukkan sensitifitas yang tinggi dan spesifisitas, tapi hanya sedikit medical center yang menyediakan (Lauren, Chan. 2007)

2.8Diagnosa Banding

I.Diagnosis Banding

1.Pemfigus vulgaris

2.Dermatitis herpetiformis

Perbedaan tiga penyakit Dermatosis Vesikobulosa

(Hunter, John. Et all. 2005).

2.9Penatalakanaan

Secara umum, terdapat dua pendekatan untuk kontol awal penyakit ini. Beberapa ahli suka menggunakan dosis minimum terapi sistemik untuk mengontrol penyakit, terapi dengan pemberian mono terapi, terkadang diperlukan terapi dengan lebih agresif untuk pasien yang memang membutuhkan. Ahli yang lain lebih percaya bila menggunakan terapi awal dosis tinggi. Terapi ini diturunkan segera sesudah kontrol. Selama perpanjangan perawatan, bula yang muncul sewaktu-waktu bukan indikasi untuk meningkatkan dosis terapi atau mengganti obat tersebut. Terapi harus dikurangiketika penyakit telah terkontol dengan baik dalam sebulan atau lebih. Jalan ini kemungkinan untuk menjamin pasien tidak dalam terapi yang berlebihan.

Di dalam penatalaksanaan bullous pemphigoid terdapat 2 tujuan pengobatan, antara lain :

1.Untuk mensupresi proses inflamasi.

Misalnya : kortikosteroid dan antibiotik ( tetrasiklin, sulfones)

2.Untuk menekan produksi antigen yang patogenik.

Misalnya : kortikosteroid dosis tinggi, azathioprine, metotrexat, siklosporin, dan siklophospamid. Plasmaferesis menggantikan antibodi patogen dan mediator inflamasi. Terapi imunomodulasi termasuk imunoglobulin intravena (Wojnarowska, F.et all. 2002)

1. Terapi Medikamentosa

1. Kortikosteroid

a.Sistemik :

Rekomendasi dosis awal prednisolon adalah 20mg atau 0,3 mg/kg/hari pada penyakit yang terlokalisir atau ringan. 40 mg atau 0,6 mg/kg/hari pada penyakit yang moderat. 50-70 mg atau 0,75-1 mg/kg/hari untuk kasus yang parah.Sediaan : Prednison atau prednisolon.

Sistemik kortikosteroid merupakan terapi awal terbaik untuk bullous pemphigoid.

b.Topikal :

Terapi selama 17 hari dengan klobetasol dipropionat 0,05% krim, pasien dengan lesi yang luas dan generalisata mengalami remisi dalam waktu 1-10 bulan. Penelitian pada 20 pasien dengan pemfigus bulosa >60% luas permukaan tubuh diterapi dengan kortikosteroid yang poten.Obat ini paling banyak digunakan untuk lesi lokal dan ringan hingga sedang. Selain itu juga dapat sebagai tambahan dalam terapi oral kortikosteroid. Studi terbaru bahkan obat ini dapat menerapi pada pasien yang moderat hingga yang parah, karena mengingat angka kematian pada penggunaan kortikosteroid oral dosis tinggi (Wojnarowska, F.et all. 2002)

1. Antibiotik dan nikotinamid

Dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama untuk penyakit yang terlokalisir dan ringan hingga moderat. Antibiotik yang digunakan adalah tetrasiklin atau eritromisin sering dikombinasikan dengan nikotinamid dan kadang-kadang dengan topikal bahkan kortikosteroid oral.

Untuk anak : eritromisin dosis terbagi ( pada dewasa 1000-3000mg perhari) dan dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal. Efek terlihat 1-3 minggu setelah terapi. Efk samping tetrasiklin berupa gangguan lambung.

Untuk dewasa : tetrasiklin dan nikotinamid bisa dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal. Dosis tertasiklin : 500-2000 mg perhari, doksisiklin 200-300 mg perhari dan minoksiklin 100-200 mg perhari, oxytetrasiklin 500-1000mg/hari. Indikasi : Ringan hingga moderat( Cooper, SM. 2002)

KI : gagal ginjal ( pada tetrasiklin).

kerusakan hati ( pada doksisiklin dan minoksiklin)

hiperpigmentasi ( pada minoksiklin) (Wojnarowska, F.et all. 2002)

Nikotinamid

Dosis : 500-2500mg perhari. Mulai dosis awal dengan 500mg perhari kemudian dinaikkan bertahap hingga 1500-2500 perhari.Dosis diturunkan pelan-pelan hingga tidak terbentuk bula kembali selama lebih dari beberapa bulan untuk mencegah relaps (Wojnarowska, F.et all. 2002).

1. Azathioprin

Setelah kortikosteroid sistemik, azatioprin digunakan dalam dosis 2,5mg/kgbb/hari adalah obat yang sangat umum digunakan dalam bullous pemphigoid. Obat ini juga terbanyak digunakan sebagai tambahan untuk terapi kortikosteroid sistemik untuk efek steroid sparring.

Tidak ada perbedaan pada kesembuhan dalam 6 bulan bila dalam terapi kortikosteroid dibandingkan dengan menerima kombinasi dengan azatioprine.Penggunaan azatioprine untuk terapi tunggal kurang memberikan hasil yang memuaskan.Sebagai second line bila prednisolon kurang berespon adekuat dan juga penyakit tidak tersupresi atau efek samping dari prednisolon tersebut.

1. Dapson dan sulfonamid

Dapson : 50-200 mg perhari. Dapat juga ditambahkan pada prednisolon dengan azatioprine.

Sulfapiridin atau sulfametoksipiridin : 1-1,5 gram perhari.

Terapi dengan obat di atas dapat digunakan dalam obat tunggal atau dapat dikombinasikan dengan topikal kortikosteroid.

Berespon banyak pada pasien berumur 30an, semakin tua responnya semakin kurang baik. Respon obat ini lambat dibandingkan dengan kortikosteroid sistemik. (2-3 minggu).

Obat-obatan ini bahaya digunakan pada tua dikarenakan adanya resiko hematologi. Obat ini dipakai bila terapi yang lain tidak efektif dan kontraindikasi (Wojnarowska, F.et all. 2002).

5. Terapi imunomodulator yang lain

Imunomodulator	Dosis	Penggunaan	Keterangan
Siklofosfamid	100mg/hari per oral	Oral dan atau IV	Kombinasi dengan dexametason IV pulse.
Metotreksat	5-12,5mg/minggu	IV	BP terkontol dalam 3 bulan-2 tahun. BP dengan psoriasis.
Cyclosporin	>6mg/kgBB/hari	oral	Terapi dengan kortikosteroid oral
Mycophenolate mofetil	0,5-1gram 2Xsehari	oral	Bisa dikombinasikan dengan predisolon oral. Fungsi : hambat sintesis purin pada T aktif dan sel B
Imunoglobulin	0,4mg/kgbb selama 5 hari	IV	Dapat juga ditambah dengan prednisolon oral.

(Bower, Cristoper.2006)

(Cooper,SM.et al. 2002)

C.Terapi Konservatif

a.Diet : hindari makanan yang keras dan renyah, seperti kripik, buah mentah, dan sayuran untuk mencegah lesi tambahan pada pasien yang telah mempunyai lesi di mulut.

b.Untuk pasien yang sedang menggunakan kortikosteroid sistemik lebih dari 1 bulan, sumplemen kombinasi antara kalsium dan vitamin D harus diberikan untuk mencegah osteoporosis.

c.Perawatan lesi yang ada.

2.10Prognosis

Kematian jarang dibandingkan dengan Pemfigus Vulgaris. Dapat terjadi remisi spontan. Tanpa pengobatan, penyakit ini akan menetap hingga bulanan atau tahunan, dengan periode remisi dan eksaserbasi yang bergantian. Dengan pengobatan, penyakit akan berlangsung 1,5-5 tahun. Pasien dengan penyakit ganas atau infeksi luas, pasien yang membutuhkan kortikosteroid atau imunosupresan dalam dosis besar, dan pasien dengan penyakit lain, misalnya diabetes mellitus atau penyakit jantung, resiko kematiannya akan lebih besar. Kebanyakan mortalitas disebabkan oleh akibat sekunder dari pengobatan.

Informasi ATLS »« HERPES ZOSTER