Informasi ATLS

1. Informasi ATLS

Alamat Sekretariat ATLS
Komisi Trauma IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia/Perhimpunan Dokter Spesialis
Bedah Indonesia) karena renovasi RSCM, pindah dari Bagian Bedah FK UI ke:
Kompl. Mitra matraman Jl. Matraman Raya 148 Blok A1-18 Jakarta Timur
Tel 021-85918122, Fax 021-85918123, e-mail: [EMAIL PROTECTED]
Contact person : Tetty / Chietra / Andri

2. Daftar Sekretariat ATLS Regional Se-Indonesia

Para teman sejawat dokter dan mahasiswa fakultas kedokteran yang berminat ingin mengikuti pelatihan ATLS, berikut adalah daftar sekretariat ATLS se-Indonesia, silakan menghubungi di daerah yang terdekat.

Jakarta:
Pusdiklat ATLS Indonesia, (021)-85918122, CP: Tetty, Citra

Jawa Timur:
RS. Dr. Soetomo Sby, (031)-5024972, CP: Mamiek (0816 526 558)
RS. Dr. Saiful Anwar Mlg, (0341)-316068, CP: Wisnandari (08123 503029)

Jawa Tengah - Jogja:
RS. Dr. Sardjito Jgj, (0274)-581333, CP: Mimin (08122 7200 56)
RS. Dr. Moewardi Solo, (0271)-664053, CP: Hartini (0815 671 8844)
RS. Dr. Karyadi Smg, (024)-8413305, CP: Dwi (0815 664 6479)

Jawa Barat:
RS. Dr. Hasan Sadikin Bdg, (022)-2034574, CP: Aah (0812 207 1921)

Bali:
RS. Sanglah Dps (0361)-257398, CP: Tjaho (0813 387 50054)

Sumatra:
RSU H. Adam Malik Medan (061)-8361418, CP: Didi (0813 763 19853)
RS. Dr. Moch Husein Palembang (0711)-703874, CP: Eta (0813 6717 6567)
RS. RD. Mattaher Jambi (0741)-667698
RS. Dr. M. Djamil Padang (0751)-30706
RSUD Achmad Muchtar Bukittinggi (0752)-21322

NAD:
RSU Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh (0651)-23904, CP: Mirna (0852 770 33877)

Kalimantan:
RSU Dr. Kanujoso D. Balikpapan (0542)-873901, ext 1013, CP: Hasma (0816 200 238)
RS. Ulin Banjarmasin (0511)-3264965, CP: Ulfa (0813 497 14912)
RS. Dr. Soedarso Pontianak (0561)-737701

Sulawesi:
RS. Dr. Wahidin S. Makassar (0411)-580110, CP: Fifi (0812 424 3654)

PEMFIGOID BULOSA

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

PEMFIGOID BULOSA

Dian Ibnu Wahid

022010101010

2.1Definisi

Pemfigoid Bulosa adalah penyakit kulit autoimun kronik ditandai oleh bula subepidermal besar, berdinding tegang diatas kulit yang normal yang sering terjadi pada orang tua (Bickle, Kelly. Et all.2002)

2.2Etiologi

1. Pemigus Bulosa disebabkan oleh reaksi autoimun tubuh, tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodipada pemfigoid bulosa masih belum diketahui.
2. Dilaporkan bahwa ada obat-obatan yang menginduksi terjadinya Pemfigoid Bulosa .

Table 1: List of systemic drugs reported to induce bullous pemphigoid

2.3Epidemiologi

Pertama kali dilaporkan oleh Lever pada tahun 1953.Dapat menyerang semua umur, terutama pada orang tua dengan usia60-80tahun dang jarang terjadi pada anak-anak. Frekuensi antara pria dan wanita sama besarnya. Tidak diketahui hubungan ras dan etnik dengan munculnya pemfigus bulosa. Di Jerman dan Prancis insidensi 7kasus per 1juta penduduk per tahun (Bickle, Kelly. Et all.2002)

2.4Patogenesa

Antigen pemfigoid bulosa merupakan protein yang terdapat padahemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian BMZ (Basement Membrane Zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom adalah melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis. Autoantibodi pada pemfigoid bulosa terutama IgG1 kadang-kadang ditemukan IgA yang menyertai IgG.

Proses pembentukan lepuh dimulai dengan antigen di membrana basalisyang merangsang sel plasma untuk memproduksi IgG. Ikatan IgG dan antigen mengaktivasi komplemen (C3), yang kemudian mengakibatkan degranulasi sel mast untuk melepas mediator, terutama ECF-A (Eosinophilic Chemotactic Factor Of Anaphylaxis). Selanjutnya eosinofil dan sel PMN akan terkumpul dan terikat oleh reseptor C3 pada batas dermis-epidermis kemudian terjadi proses enzimatik yang melibatkan lisosom sehingga terjadi pemisahan dermis-epidermis dan terbentuk bula.

2.5Manifestasi Klinis

Bula besar berdinding tegang dengan tempat predileksi di bagian bawah abdomen, paha bagian dalam atau anterior, fleksor lengan sampai aksila, merupakan tanda khas penyakit ini, walaupun lesinya dapat pula timbul di mana saja. Pada 10-35% kasus, selaput lendir dan mukosa mulut dapat terkena. Bula biasanya berisi cairan jernih, kadang-kadang hemoragik. Bila pecah timbul erosi yang tidak meluas seperti pada Pemfigus Vulgaris, tapi erosi ini akan mengalami penyenbuhan spontan, sehingga dapat sebagai tanda penyembuhan. Tidak pernah terjadi jaringan parut pada lesi yang menyembuh, meski kadang-kadang disertai hiperpigmentasi.

Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik. Penyakit akan menyembuh sendiri (self-limited disease) atau timbul lagi secara sporadik, dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa tahun. Pruritus kadang dijumpai, walaupun tak selalu ada. Nikolsky tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis.

Pola distribusi Pemfigus bulosa

(Buxton, Paul)

Gambaran klinis Pemfigoid bulosa dapat bervariasi, antara lain sebagai berikut:

1.Generalized bullous form: gambaran yang paling banyak, ditandai adanya bula yang menegang di permukaan kulit dengan predileksi di atas area fleksural dari kulit. Mukosa oral dan occular jarang terjadi.

2.Vesicular form: tampak sedikit, kulit tegang berlepuh, sering di dasar kulit yang urticaria atau eritematous.

3.Vegetative form: Bentuk ini menyerupai pemfigus vegetans, jarang ditemukan. Vegetasi plak di daerah lipatan kulit seperti axila, leher, lipatan paha, dan di bawah payudara.

4.Generalized erythroderma form: Jarang ditemukan, bisa menyerupai psoriasis, dermatitis atopik, atau kondisi kulit lainnya yang karakteristiknya adanya ekfoliatif eritroderma.

5.Urticarial form: adanya lesi urticarial yang menetap yang kemudian bisa berubah menjadi erupsi bula.

6.Nodular form: bentuk yang jarang, menyerupai prurigo nodularis dengan pelepuhan yang muncul di kulit yang normal atau di kulit yang mengalami lesi nodular

7.Acral form: sering ditemukan di anak-anak, onset pemfigoid bulosa berhubungan dengan vaksinasi, lesi bula sebagian besar di telapak tangan, telapak kaki, dan muka (Lawrence, Chan.2007)

2.6Diagnosa

Kriteria diagnosis dibuat berdasarkan :

a. Gambaran klinis: perkembangan bula di atas kulit yang eritematous yang sebagian besarberlokasi di atas sisi fleksor dari tungkai, lengan dan anggota badan. Penderita biasanya berumur di atas 70 tahun.

b.Segi histologi: adanya bula subepidermal disertai subukan sel limfosit, eosinofil, dan histiosit pada dermis bagian atas.

Gambaran Histopatologi

c.Immunofluoresensi langsung (IF) : penumpukan IgG linier dan atau C3 di sepanjangmembran basalis epidermis.

2.7 PemeriksaanLaboratorium

a.Pemeriksaan Immunofluresensi langsung (DIF)

Didapatkan IgG pada 70-90% pasien, terdapat komplemen C3 deposit pada 90-100% pasienpada dermal-epidermal juntion. Pemeriksaan ini tidak spesifik untuk pemfigoid cicatricial dan epidermolisis bulosa aquisita (Lauren, Chan. 2007)

b.Pemeriksaan Immunofluoresensi tidak langsung (IDIF)

Menunjukkan adanya perputaran IgG autoantibodi di dalam serum pasien yang mencapai komponen membran basalis kulit.

Mampu mendeteksi sirkulasi IgG autoantibodi yang mengikat epidermis(bagian yang lebih atas). Titer antibody dalam sirkulasi tidak berhubungan dengan gejala yang ada (Lauren, Chan. 2007)

c.Immunoblotting: karakteristik dari sirkulasi autoantibodi yang spesifik

Mampu mendeteksi 80% pasien pemfigoid, bereaksi dengan salah satu dari2 target antigen dari hemidesmosome: AgBP230 dan/atau AgBP180 (Lauren, Chan. 2007)

d.Immunoprecipitation

Menunjukkan reaktivitas dengan BP230 dan BP180, tapi lebih sulit dari immunoblotting dan umumnya tersedia lebih sedikit (Lauren, Chan. 2007)

e.Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)

Meng

analisa antigen spesifik IgG autoantibodi di dalam serum penderita dengan menggunakan berbagai macam rekombinan protein dari antigen BPAg1 atau BPAg2. Menunjukkan sensitifitas yang tinggi dan spesifisitas, tapi hanya sedikit medical center yang menyediakan (Lauren, Chan. 2007)

2.8Diagnosa Banding

I.Diagnosis Banding

1.Pemfigus vulgaris

2.Dermatitis herpetiformis

Perbedaan tiga penyakit Dermatosis Vesikobulosa

(Hunter, John. Et all. 2005).

2.9Penatalakanaan

Secara umum, terdapat dua pendekatan untuk kontol awal penyakit ini. Beberapa ahli suka menggunakan dosis minimum terapi sistemik untuk mengontrol penyakit, terapi dengan pemberian mono terapi, terkadang diperlukan terapi dengan lebih agresif untuk pasien yang memang membutuhkan. Ahli yang lain lebih percaya bila menggunakan terapi awal dosis tinggi. Terapi ini diturunkan segera sesudah kontrol. Selama perpanjangan perawatan, bula yang muncul sewaktu-waktu bukan indikasi untuk meningkatkan dosis terapi atau mengganti obat tersebut. Terapi harus dikurangiketika penyakit telah terkontol dengan baik dalam sebulan atau lebih. Jalan ini kemungkinan untuk menjamin pasien tidak dalam terapi yang berlebihan.

Di dalam penatalaksanaan bullous pemphigoid terdapat 2 tujuan pengobatan, antara lain :

1.Untuk mensupresi proses inflamasi.

Misalnya : kortikosteroid dan antibiotik ( tetrasiklin, sulfones)

2.Untuk menekan produksi antigen yang patogenik.

Misalnya : kortikosteroid dosis tinggi, azathioprine, metotrexat, siklosporin, dan siklophospamid. Plasmaferesis menggantikan antibodi patogen dan mediator inflamasi. Terapi imunomodulasi termasuk imunoglobulin intravena (Wojnarowska, F.et all. 2002)

1. Terapi Medikamentosa

1. Kortikosteroid

a.Sistemik :

Rekomendasi dosis awal prednisolon adalah 20mg atau 0,3 mg/kg/hari pada penyakit yang terlokalisir atau ringan. 40 mg atau 0,6 mg/kg/hari pada penyakit yang moderat. 50-70 mg atau 0,75-1 mg/kg/hari untuk kasus yang parah.Sediaan : Prednison atau prednisolon.

Sistemik kortikosteroid merupakan terapi awal terbaik untuk bullous pemphigoid.

b.Topikal :

Terapi selama 17 hari dengan klobetasol dipropionat 0,05% krim, pasien dengan lesi yang luas dan generalisata mengalami remisi dalam waktu 1-10 bulan. Penelitian pada 20 pasien dengan pemfigus bulosa >60% luas permukaan tubuh diterapi dengan kortikosteroid yang poten.Obat ini paling banyak digunakan untuk lesi lokal dan ringan hingga sedang. Selain itu juga dapat sebagai tambahan dalam terapi oral kortikosteroid. Studi terbaru bahkan obat ini dapat menerapi pada pasien yang moderat hingga yang parah, karena mengingat angka kematian pada penggunaan kortikosteroid oral dosis tinggi (Wojnarowska, F.et all. 2002)

1. Antibiotik dan nikotinamid

Dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama untuk penyakit yang terlokalisir dan ringan hingga moderat. Antibiotik yang digunakan adalah tetrasiklin atau eritromisin sering dikombinasikan dengan nikotinamid dan kadang-kadang dengan topikal bahkan kortikosteroid oral.

Untuk anak : eritromisin dosis terbagi ( pada dewasa 1000-3000mg perhari) dan dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal. Efek terlihat 1-3 minggu setelah terapi. Efk samping tetrasiklin berupa gangguan lambung.

Untuk dewasa : tetrasiklin dan nikotinamid bisa dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal. Dosis tertasiklin : 500-2000 mg perhari, doksisiklin 200-300 mg perhari dan minoksiklin 100-200 mg perhari, oxytetrasiklin 500-1000mg/hari. Indikasi : Ringan hingga moderat( Cooper, SM. 2002)

KI : gagal ginjal ( pada tetrasiklin).

kerusakan hati ( pada doksisiklin dan minoksiklin)

hiperpigmentasi ( pada minoksiklin) (Wojnarowska, F.et all. 2002)

Nikotinamid

Dosis : 500-2500mg perhari. Mulai dosis awal dengan 500mg perhari kemudian dinaikkan bertahap hingga 1500-2500 perhari.Dosis diturunkan pelan-pelan hingga tidak terbentuk bula kembali selama lebih dari beberapa bulan untuk mencegah relaps (Wojnarowska, F.et all. 2002).

1. Azathioprin

Setelah kortikosteroid sistemik, azatioprin digunakan dalam dosis 2,5mg/kgbb/hari adalah obat yang sangat umum digunakan dalam bullous pemphigoid. Obat ini juga terbanyak digunakan sebagai tambahan untuk terapi kortikosteroid sistemik untuk efek steroid sparring.

Tidak ada perbedaan pada kesembuhan dalam 6 bulan bila dalam terapi kortikosteroid dibandingkan dengan menerima kombinasi dengan azatioprine.Penggunaan azatioprine untuk terapi tunggal kurang memberikan hasil yang memuaskan.Sebagai second line bila prednisolon kurang berespon adekuat dan juga penyakit tidak tersupresi atau efek samping dari prednisolon tersebut.

1. Dapson dan sulfonamid

Dapson : 50-200 mg perhari. Dapat juga ditambahkan pada prednisolon dengan azatioprine.

Sulfapiridin atau sulfametoksipiridin : 1-1,5 gram perhari.

Terapi dengan obat di atas dapat digunakan dalam obat tunggal atau dapat dikombinasikan dengan topikal kortikosteroid.

Berespon banyak pada pasien berumur 30an, semakin tua responnya semakin kurang baik. Respon obat ini lambat dibandingkan dengan kortikosteroid sistemik. (2-3 minggu).

Obat-obatan ini bahaya digunakan pada tua dikarenakan adanya resiko hematologi. Obat ini dipakai bila terapi yang lain tidak efektif dan kontraindikasi (Wojnarowska, F.et all. 2002).

5. Terapi imunomodulator yang lain

Imunomodulator	Dosis	Penggunaan	Keterangan
Siklofosfamid	100mg/hari per oral	Oral dan atau IV	Kombinasi dengan dexametason IV pulse.
Metotreksat	5-12,5mg/minggu	IV	BP terkontol dalam 3 bulan-2 tahun. BP dengan psoriasis.
Cyclosporin	>6mg/kgBB/hari	oral	Terapi dengan kortikosteroid oral
Mycophenolate mofetil	0,5-1gram 2Xsehari	oral	Bisa dikombinasikan dengan predisolon oral. Fungsi : hambat sintesis purin pada T aktif dan sel B
Imunoglobulin	0,4mg/kgbb selama 5 hari	IV	Dapat juga ditambah dengan prednisolon oral.

(Bower, Cristoper.2006)

(Cooper,SM.et al. 2002)

C.Terapi Konservatif

a.Diet : hindari makanan yang keras dan renyah, seperti kripik, buah mentah, dan sayuran untuk mencegah lesi tambahan pada pasien yang telah mempunyai lesi di mulut.

b.Untuk pasien yang sedang menggunakan kortikosteroid sistemik lebih dari 1 bulan, sumplemen kombinasi antara kalsium dan vitamin D harus diberikan untuk mencegah osteoporosis.

c.Perawatan lesi yang ada.

2.10Prognosis

Kematian jarang dibandingkan dengan Pemfigus Vulgaris. Dapat terjadi remisi spontan. Tanpa pengobatan, penyakit ini akan menetap hingga bulanan atau tahunan, dengan periode remisi dan eksaserbasi yang bergantian. Dengan pengobatan, penyakit akan berlangsung 1,5-5 tahun. Pasien dengan penyakit ganas atau infeksi luas, pasien yang membutuhkan kortikosteroid atau imunosupresan dalam dosis besar, dan pasien dengan penyakit lain, misalnya diabetes mellitus atau penyakit jantung, resiko kematiannya akan lebih besar. Kebanyakan mortalitas disebabkan oleh akibat sekunder dari pengobatan.

HERPES ZOSTER

HERPES ZOSTER

Definisi

Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat disebabkan oleh virus, terutama terjadi pada orang tua yang khas ditandai adanya nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dari nervus kranialis. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi endogen yang telah menetap dalam bentuk laten setelah infeksi oleh virus.

Etiologi

Herpes zoster disebabkan oleh Varisella Zoster Virus yang mempunyai kapsid tersusun dari 162 subunit protein dan berbentuk simetri ikosehedral dengan diameter 100 nm. Virion lengkapnya berdiameter 150-200 nm dan hanya virion yang berselubung yang bersifat infeksius. Virus varisela dapat menjadi laten di badan sel saraf, sel satelit pada akar dorsalis saraf, nervus kranialis dan ganglio autonom tanpa menimbulkan gejala. Pada individu yang immunocompromise, beberapa tahun kemudian virus akan keluar dari badan saraf menuju ke akson saraf dan menimbulkan infeksi virus pada kulit yang dipersarafi. Virus dapat menyebar dari satu ganglion ke ganglion yang lain pada satu dermatom.

Epidemiologi

Diseluruh dunia angka kejadian tiap tahun antara 1,2-3,4 kasus per 1000 penduduk sehat, dan meningkat 3,9-11,8 kasus per tahun per 1000 penduduk berusia lebih dari 65 tahun. Dari sebuah penelitian diperkirakan 26% pasien yang terkena herpes zoster mengalami komplikasi salah satunyapostherpetic neuralgia diperkirakan terjadi pada 20% pasien.

Patofisiologi

Herpes zoster hanya terjadi pada pasien yang sebelumnya pernah terinfeksi varisela, selama terjadi infeksi varisela VZV meninggalkan lesi dikulit dan permukaan mukosa ke ujung serabut saraf sensorik. Kemudian secara sentripetal virus ini dibawa melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf sensorik di spinal cord dan ganglion gaserii. Dalam ganglion ini virus memasuki masa laten dan tidak infeksius, serta tidak mengalami multiplikasi.

Bila daya tahan tubuh menurun, akan terjadi reaktivasi virus. Virus mengalami multiplikasi dan menyebar didalam ganglion sel-sel saraf, dan virion yang berkapsid dibawa menuju ke axon pada daerah yang dipersarafi oleh ganglion tersebut. Pada kulit, virus menyebabkan reaksi inflamasi lokal dan lepuh. Lamarasa nyeri yang ditimbulkan tergantung pada pertumbuhan dan penyebaran virus pada saraf yang terkena.

Gambar 2. Patofisiologi Herpes Zoster

Progression of herpes zoster. A cluster of small bumps (1) turns into blisters (2). The blisters fill with lymph, break open (3), crust over (4), and finally disappear. Postherpetic neuralgia can sometimes occur due to nerve damage (5).

VZV mengikuti serabut saraf sensorik, sehingga terjadi neuritis yang berakhir dengan erupsi yang khas pada herpes zoster. Adanya nekrosis pada saraf dan reaksi inflamasi yang berat biasanya disertai dengan neuralgia yang hebat

Gambaran klinik

Gejala prodormal herpes zoster biasanya berupa rasa sakit, hiperestesi dan parestesi pada dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi beberapa hari menjelang keluarnya erupsi. Gejala konstitusional seperti malaise, sakit kepala dan demam terjadi 5 % penderita terutama anak-anak dan timbul 1-2 hari sebelum terjadi erupsi.

Gambaran yang paling khas pada herpes zoster adalah erupsi yang lokalisata dan hampir selalu unilateral, jarang melewati garis tengah tubuh. Umumnya lesi terbatas pada daerah kulit yang dipersarafi oleh salah satu ganglion saraf sensorik.

Erupsi mulai dengan makulopapular eritematous. Dua belas hingga 24 jam kemudian terbentuk vesikula yang dapat berubah menjadi pustula pada hari ke-3. Seminggu sampai 10 hari kemudian, lesi mengering menjadi krusta. Krusta ini dapat menetap selama 2-3 minggu.

Hari 1Hari 2 Hari 5Hari 6

Gambar : Perkembangan lesi pada herpes zoster.

Keluhan yang berat biasanya terjadi pada penderita usia tua. Pada anak-anak hanya timbul keluhan ringan dan erupsinya cepat sembuh. Rasa sakit segmental pada penderita usia lanjut dapat menetap walaupun krustanya sudah menghilang. Menurut daerah yang terserang dikenal herpes zoster oftalmika, servikalis, torakalis, lumbalis, sakralis, dan otikum.

Diagnosis dan diagnosis banding

Pada anamnesis didapatkan keluhan berupa neuralgia beberapa hari sebelumnya atau bersama-sama dengan timbulnya kelainan dikulit. Adakalanya sebelum timbul kelainan kulit didahului gejala prodormal demam, pusing, malaise. Kelainan kulit mula mula berupa eritema, berkembang menjadi papula dan vesikula berkelompok dasar eritematous, unilateral sesuai dermatom yang dengan cepat membesar dan menyatu sehingga terbentuk bula. Isi vesikel mula-mulajernih setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat bercampur darah. Jika absorbsi terjadi vesikel menjadi krusta

Pada stadium pra erupsi diagnosis sulit ditegakkan memberikan gambaran seperti penyakit lain, seperti pleuritis, infark miokard, kolesistitis, apendisitis, kolik renal dan sebagainya. Namun bila erupsi sudah terlihat, diagnosis mudah ditegakkan dengan melihat gambaran erupsi. Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan tes Tzanck membantu menegakkan diagnosis dengan menemukan sel datia berinti banyak akan tetapi pemeriksaan ini tidak dapat membedakan infeksi HSV dan VZV. Pemeriksaan DFA (Direct flourecent antibody) dari sel yang terinfeksi dapat memberikan hasil secara cepat. Pemeriksaan PCR (Polymerase chain reaction) dapat mendeteksi VZV DNA secara cepat dari cairan spinal dan tingkat sensitivitas yang tinggi. Kultur virus untuk diagnosis pasti adanya VZV.

Herpes zoster kadang sulit dibedakan dengan impetigo, dermatitis kontak, folikulitis, scabies, dermatitis herpetiformis, herpes simplek, dan varisela.

Komplikasi

1.Post Herpetic Neuralgia

Merupakan rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan dapat berlangsung berbulan-bulan sampai beberapa tahun, cenderung terjadi pada usia >40 tahun dengan gradasi nyeri yang berbeda. PHN merupakan komplikasi serius dari herpes zoster, menyebabkan morbiditas dengan manifestasi insomnia, kelelahan, depresi, dan gangguan aktivitas sehari-hari. Pada pasien ini menunjukkan fungsi yang abnormal dari serat tidak bermielin nosiseptor, kehilangan sensori, sistem deteksi nyeri dan suhu menjadi lebih sensitif, peningkatan respon nyeri (allodinia). Nyeri pada neuralgia pasca herpetika merupakan nyeri neuropatik yang diakibatkan oleh perlukaan saraf perifer sehingga terjadi perubahan pada proses pengolahan sinyal pada sistem saraf pusat. Saraf perifer yang sudah rusak memiliki ambang aktivasi yang lebih rendah sehingga memberikan respon berlebihan terhadap stimulus, terjadi hipereksibilitas kornu dorsalis sehingga menimbulkan respon sistem saraf pusat yang berlebihan terhadap semua rangsang sensorik. Perubahan ini berjalan dalam berbagai macam proses sehingga pendekatan terapeutik pada neuralgia pasca herpetika dapat berbagai macam.

2.Keratokonjunctivitis pada herpes zoster opthalmicus

3.Syndroma Ramsay Hunt pada herpes yang mengenai ganglion genikulatum

4.Herpes zoster generalisata, zoster yang disertai dengan varisela

5.Pada sistem saraf dapat terjadi ensefalitis, aseptic meningitis, myelitis, fasial palsy.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan herpes zoster bertujuan untuk mengatasi infeksi virus akut, mengatasi nyeri akut yang ditimbulkan oleh herpes zoster dan mencegah post herpetic neuralgia. Antiviral, oral kortikosteroid dan obat-obatan yang dapat mengurangi nyeri dapat digunakan untuk mengobati herpes zoster pada fase akut.

Antiviral terbukti dapat mempersingkat lamanya akan tetapi efek untuk dapat mencegah terjadinya post herpetic neuralgia masih kontroversial. Jika terjadi PHN maka pilihannya dengan mengurangi nyeri dengan obat golongan anticonvulsan, antidepresan trisiklik, opioids, lidokain topikal dan capsain cream. Untuk mencegah dan mengurangi morbiditas herpes zoster dan PHN dapat diberikan vaksinasi.

Gambar 4. Obat-obat yang digunakan pada kasus Herpes Zoster.

Penatalaksanaan Herpes Zoster

1.Antiviral

Antiviral terbukti dapat mempercepat penyembuhandan mengurangi rasa nyeri yang timbul. Terapi efektif jika diberikan dalam waktu kurang dari 72 jam setelah timbulnya ruam, selama lesi masih aktif dan tidak efektif jika diberikan pada fase krustasi. Antiviral menurut beberapa penelitian dapat menurunkan durasi PHN akan tetapi efek dapat mencegah terjadinya PHN masih kontroversial. Beberapa antivirus yang terbukti efektif untuk mengobati infeksi herpes zoster, yaitu asiklovir, valasiklovir, famsiklovir. Valasiklovir, famsiklovir masih mempunyai efektivitas yang lebih rendah jika dibandingkan dengan asiklovir.

Asiklovirmerupakan antiviral yang menghambat DNA polimerase. Dapat diberikan oral maupun IV. Pemberian oral mempunyai bioavailiabilitas rendah sehingga diberikan 5 kali sehari. Pengobatan secara IV diberikan pada pasien imunocompromise berat atau tidak dapat minum obat secara oral. Efektivitas pemberian secara topikal diragukan. Bioavailabilitas asiklovir yang diberikan per oral berkisar antara 10%-30% dan menurun dengan peningkatan dosis.

Gambar 5. Sediaan asiklovir.

Asiklovir disebarluas kedalam berbagai cairan tubuh termasuk cairan vesikel, bola mata, dan serebrospinal. Kadar dalam cairan saliva rendah, dan dalam cairan vagina bervariasi, dibandingkan kadarnya dalam plasma. Kadar asiklovir di air susu, cairan amnion, dan plasenta lebih tinggi daripada dalam plasma. Kadar dalam plasma bayi baru lahir sama tinggi dengan kadar dalam plasma ibu. Penyerapan asiklovir melalui kulit setelah pemberian topikal adalah rendah.

Valasiklovir merupakan prodrug asiklovir diberikan 3 kali sehari, lebih efektif untuk menurunkan nyeri pada PHN. Bioavailiablitas lebih baik dibandingkan asiklovir. Pemberian oral sama dengan pemberian asiklovir IV. Famsiklovir waktu paruh intrasel lebih lama dibandingkan dengan asiklovir dan valasikovir. Efek samping pemberian antiviral antara lain mual, muntah, pusing dan nyeri perut.

2.Kortikosteroid

Penggunaan kortikosteroid pada herpes zoster menunjukkan hasil yang bervariasi pada percobaan klinik. Pemberian prednison bersama dengan asiklovir menunjukkan penurunan nyeri yang signifikan, mencegah neuritis akibat proses inflamasi karena infeksi, serta menurunkan kerusakan pada saraf yang terkena. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan kortikostreroid dapat mencegah terjadinya PHN, dan menurunkan nyeri dalam waktu 3 bulan. Percobaan lain tidak menunjukkan manfaat. Beberapa peneliti menganjurkan pemberian kortikosteroid hanya pada pasien berumur lebih dari 50 tahun karena resiko lebih besar untuk terjadi PHN.

3.Analgesik

Nyeri yang diakibatkan oleh herpes zoster dari sedang sampai berat. Nyeri sedang dapat berespon baik terhadap antinyeri, pada nyeri yang berat kadangkala membutuhkan anti nyeri golongan narkotik. Losio yang mengandung calamine , bedak salisilat 2 % sebagai terapi topikal dapat digunakan pada lesi terbuka untuk mengurangi nyeri, gatal serta mencegah timbulnya infeksi sekunder. Bila terjadi infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik. Topikal lidokain dan blok saraf dapat digunakan untuk mengurangi nyeri.

Table : Treatment Options for Herpes Zoster

Medication Dosage Acyclovir (Zovirax)800 mg orally five times daily for 7 to 10 days 10 mg per kg IV every 8 hours for 7 to 10 days Famciclovir (Famvir)500 mg orally three times daily for 7 days Valacyclovir (Valtrex)1,000 mg orally three times daily for 7 days Prednisone (Deltasone)30 mg orally twice daily on days 1 through 7; then 15 mg twice daily on days 8 through 14; then 7.5 mg twice daily on days 15 through 21

Penatalaksanaan Post Herpetic Neuralgia.

Pengobatan pada post herpetic neuralgia sulit, terutama pada orang tua sering mengalami nyeri yang lama. Selain itu respon terapi tidaklah sama pada masing-masing individu. Penatalaksanaan dimulai dengan diagnosis awal dan pengobatan herpes zoster pada fase akut. Pengobatan PHN ditujukan untuk mengontrol nyeri dengan berbagai macam obat, topikal analgesi, analgesic non opioid, antidepresan trisiklik, dan antikovulsan, kadang pengobatan dengan golongan narkotik diperlukan seringkali digunakan multipel terapi.

Table : Treatment Options for Postherpetic Neuralgia

Medication Dosage Topical agents Capsaicin cream (Zostrix)Apply to affected area threetofive times daily. Lidocaine (Xylocaine) patchApply to affected area every 4 to 12 hours as needed. Tricyclic antidepressants Amitriptyline (Elavil)0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day. Nortriptyline (Pamelor)0 to 25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 125 mg per day. Imipramine (Tofranil)25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day. Desipramine (Norpramin)25 mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response is adequate, or to maximum dosage of 150 mg per day. Anticonvulsants Phenytoin (Dilantin)100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage until response is adequate or blood drug level is 10 to 20 µg per mL (40 to 80 µmol per L). Carbamazepine (Tegretol)100 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 mg every 3 days until dosage is 200 mg three times daily, response is adequate or blood drug level is 6 to12 µg per mL (25.4 to 50.8 µmol per L). Gabapentin (Neurontin)100 to 300 mg orally at bedtime; increase dosage by 100 to 300 mg every 3 days until dosage is 300 to 900 mg three times daily or response is adequate.

1.Analgesik

Capsaicin krim merupakan ekstrak cabe merah , merupakan obat yang direkomendasikan oleh FDA untuk terapi PHN. Percobaan membuktikan bahwa obat ini efektif akan tetapi tidak lebih baik dari pengobatan konvensional. Cara kerja menyebabkan efek analgesi dengan cara mengosongkan substansi P sebuah neuropeptida yang dilepaskan saat terjadi trauma atau proses inflamasi. Untuk menimbulkan respon, capsaicin krim dioleskan pada daerah nyeri 3-5 kali sehari. Penelitian yang dilakukan pada pasien PHN yang diberikan capsaicin krim 0,075% pada daerah nyeri 4 kali sehari selama 6 minggu secara signifikan dapat mengurangi nyeri. Efek samping dari obat ini yaitu sebanyak 60 % dari peserta mengalami rasa terbakar.

Plester lidokain 5 % yang ditempelkan pada daerah nyeri dapat mengurangi nyeri. Terapi ini efektif selain tidak menimbulkan efek sistemik. Akan tetapi efek lidokain ini hanya bertahan 4-12 jam, penggunaan selama 1 minggu. Efek samping berupa iritasi local pada lesi kulit yang terbuka dan dapat terjadi reaksi alergi.

Terapi dengan obat analgesik lain seperti acetaminofen atau NSAID tidak efektif pada PHN. Akan tetapi obat tersebut dapat digunakan untuk menimbulkan potensiasi pada golongan narkotik pada pasien yang mengalami nyeri sangat berat.

2.Antidepresan trisiklik dan opioid

Antidepresan trisiklik maupun opioid dapat menurunkan gejala nyeri pada pasien PHN, walaupun obat ini tidak diindikasikan pada penatalaksanaan PHN. Antidepresan trisiklik menurunkan nyeri neuropati pada PHN dengan cara menghambat reuptake serotonin dan norepineprin. Kedua obat ini digunakan secara luas dan telah didemonstrasikan efeknya pada uji klinis. Pasien yang mendapat terapi opioid mengalami penurunan nyeri sebesar 38,2% sedangkan pada pemberian antidepresan trisiklik nyeri berkurang sebesar 31,9%. Efek samping penggunaan antidepresan trisiklik dapat berupa sedasi, mulut kering, hipotensi postural, gangguan visus dan retensi urin. Obat diberikan dengan dosis awal rendah dinaikkan bertahap setiap 2-4 minggu sampai tercapai dosis efektif. Amitriptilin dn nortriptilin mempunyai efektifitas yang sama, akan tetapi efek antikolinergik nortriptilin lebih ringan. Dapat terjadi gangguan konduksi jantung pada pasien tua dan penderita penyakit jantung dan liver. Efek samping opioid dapat berupa konstipasi, nausea dan mengantuk.

3.Antikonvulsan

Phenytoin, carbamazepin, dan gabapentin merupakan obat yang sering digunakan untuk mengontrol nyeri neuropati. Penelitian menunjukkan gabapentin efektif untuk mengobati neuralgia post herpetika. Dari hasil penelitian didapatkan penurunan skor nyeri sebanyak 33,3% pada pasien yang diberikan gabapentin. Masing-masing antikonvulsan memiliki efektifitas yang sama, pemilihan obat berdasarkan trial dan error. Dosis untuk efek analgesi lebih rendah dari yang digunakan untuk terapi epilepsi. Antikonvulsan memiliki efek yang beragam, mengantuk, gangguan memori, gangguan elaktrolit, toksik terhadap liver, dan trombositopenia. Efek samping dapat diturunkan dengan memberikan dosis awal rendah kemudian di tingkatkan perlahan-lahan.

Pregabalin juga dapat mengurangi nyeri yang berat pada pasien PHN. Dosis pregabalin didasarkan pada angka klirens kreatinin. Pada individu dengan klirens kreatinin 60 ml/menit atau lebih mendapatkan dosis 200mg 3 kali sehari, sedangkan pada klirens kreatinin 30 ml/menit mendapat gabapentin 100 mg 3 kali sehari.

Pencegahan Herpes Zoster dan Post Herpetic Neuralgia

Vaksin herpes zoster merupakan upaya pencegahan untuk mengurangi angka kesakitan pada herpes zoster dan PHN. Pada sebuah penelitian pada orang tua usia > 60 tahun diberikan vaksin herpes dan lainnya diberikan plasebo sebagai kontrol. Hasilnya membuktikan bahwa insiden herpes zoster 51% lebih rendah di bandingkan kontrol. Insiden PHN 67% lebih rendah dari kontrol. Vaksin ini lebih tepat diberikan pada individu berumur 60 tahun atau lebih.

Vaksin herpes zoster disimpan dalam keadaan beku, pemakaianya direkonstitusi dengan pengencer diberikan 0,65 ml dosis tunggal secara subkutan dalam waktu kurang dari 30 menit setelah diencerkan. Vaksin ini mengandung 14 kali lebih banyak virus di bandingkan dengan vaksin varisela. Vaksin ini sebaiknya tidak diberikan pada pasien yang mempunyai riwayat alergi terhadap gelatin, neomisin, atau komponen vaksin yang lain, pada pasien immunocompromise (diabetes, terapi kostikosteroid jangka lama, TNF blok, imunomodulator, terapi imunosupresive). Efek samping yang dapat timbul akibat pemberian vaksin antar lain timbul kemerahan, timbul rash, nyeri, gatal tempat penyuntikan pada 42 hari pertama.

SKABIES

Refleksi Kasus Skabies

Skabies merupakan penyakit kulit menular yang ditandai dengan keluhan utama gatal terutama dimalam hari yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var hominis dan produknya. Scabies disebut juga the itch, pamaan itch, seven year itch. Di indonesia, penyakit ini dikenal dengan nama gudik, kudis, buduk, kerak, penyakit ampera dan gatal agogo. Penyebab penyakit ini adalah Sarcoptes scabei var.hominis, termasuk filum arthropoda, kelas arachnida, ordo ascarima, super famili Sarcoptes. Sarcoptes scabei var hominis berkembang biak hanya pada kulit manusia. Sarcoptes scabei merupakan tungau putih, transparan, berbentuk bulat agak lonjong, setelah kontak dengan kulit akan membuat terowongan dengan panjang 2-3 mm perhari. Tungau betina besarnya dua kali dari pada yang jantan dan yang jantan mati setelah membuahi yang betina. Tungau betina setelah dibuahi membuat terowongan pada kulit sampai perbatasan stratum corneum dan stratum granulosum serta bertelur sepanjang terowongan sampai sebanyak 40-50 butir yang akan menetas dalam waktu 3-5 hari. Larva keluar ke permukaan kulit, kemudian melalui stadium nimfa menjadi dewasa. Waktu yang diperlukan mulai dari telur menetas sampai menjadi dewasa sekitar 16-17 hari.

Sarcoptes scabiei

Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini antara lain sosial ekonomi yang rendah, hygiene yang buruk, hubungan seksual, kesalahan diagnosis dan perkembangan dermografik serta ekologik. Penularanpenyakit ini ada dua cara yaitu melalui kontak langsungmisalnya berjabat tangan, tidur bersama, dan hubungan seksual. Dan kontak tak langsung misalnya pakaian, handuk, sprei, dan bantal. Transmisi antara keluarga atau kelompok sering terjadi. Skabies terdapat di seluruh dunia dengan insiden yang berfluktuasi akibat pengarur faktor yang belum diketahui sepenuhnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberadaan penyakit ini antara lain keadaan sosial ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, promiskuitas seksual, kepadatan penduduk dan kesalahan diagnosis dari dokter yang memeriksa. Gatal yang timbul adalah akibat dari sensitisasi terhadap tungau Sarcoptes scabei. Sensitisasi terjadi pada penderita yang terkena infeksi scabies pertama kali. Sensitisasai terjadi dalam beberapa minggu akan timbul gatal dalam 24 jam.

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau scabies tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan ekskreta tungau. Gejala timbul satu bulan setelah investasi.Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder. Tempat predileksi dari scabies adalah: sela jari tangan & kaki, ekstensor ekstremitas, lipat ketiak, sekitar pusar dan ikat pinggang, daerah genital dan bokong, pada bayi di seluruh tubuh.

Gejala yang sangat menonjol adalah rasa sangat gatal terutama pada malam hari (pruritus nokturna) sehingga dapat menggaggu penderita atau bila udara terasa hangat dan penderita berkeringat. Lesi yang khas dan patognomonik berupa terowongan kecil, sedikit meninggi, berkelok-kelok berwarna putih keabu-abuan (bila belum ada infeksi sekunder), panjangnya kurang lebih 10mm. Gatal biasanya hanya pada lesi tetapi pada scabies kronis gatal dapat terasa pada seluruh tubuh. Rasa gatal ini terjadi akibat sensitisasi kulit terhadap ekskret dan sekret tungau yang dikeluarkan pada waktu pembuatan terowongan. Dalam membuat terowongan tungau Sarcoptes scabei cenderung memilih daerah-daerah tertentu, biasanya yang berkulit tipis seperti sela jari, pergelangan tangan dan kaki, aksila, umbilikus, penis, areola mammae,dan dibawah payudara wanita. Pada orang dewasa punggung atas, leher, muka, kulit kepala yang berambut, telapak tangan dan kaki jarang terkena., tetapi pada bayi dan anak kecil daerah ini sering terinfestasi dan dapa mengenai seluruh badan.

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau scabies tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan ekskreta tungau. Gejala timbul satu bulan setelah investasi.Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder. Tempat predileksi dari scabies adalah: sela jari tangan & kaki, ekstensor ekstremitas, lipat ketiak, sekitar pusar dan ikat pinggang, daerah genital dan bokong, pada bayi di seluruh tubuh.

Terdapat empat tanda kardinal scabies, yaitu pruritus nokturnal artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Adanya terowongan pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Menemukan tungau merupakan hal yang paling diagnostik. Cukup dengan dua gejala kardinal sudah dapat menegakkan diagnosis skabies.Ada lima bentuk-bentuk skabies yaitu: Skabies pada orang bersih, skabies in cognito, skabies nodular, skabies yang ditularkan melalui hewan, dan skabies norwegia.

Pada pemeriksaan laboratorium Sarcoptes scabei didapatkan dengan membuka terowongan atau vesikula atau pustula dengan pena vaksinasi sambil mengorek dasarnya. Hasil kerokan diletakan pada kaca sediaan, kemudian beri beberapa tetes gliserin / minyak emersion dan tutup dengan gelas penutup. Lihat dibawah mikroskop dengan lensa obyektif 10x, kemudian 40x. Hasil positifbila didapatkan Sarcoptes scabei atau telurnya. Diagnosis pasti dapat berdasar bila hanya didapatkan Sarcoptes scabei atau telurnya pada sediaan langsung dengan mengorek dasar vesikula atau pustula atau terowongan ditambah beberapa tetes gliserin atau minyak emerson atau dapat juga dengan ditemukanya Sarcoptes scabei pada pemeriksaan histopatologi.

Diagnosis banding scabies ada pendapat yang mengatakan bahwa penyakit ini merupakan the great immitator karena dapat menyerupai banyak penyakit kulit dengan keluhan gatal, antara lain :

·Prurigo : biasanya berupa papula-papula yang gatal, predileksi pada bagian ekstensor ekstremitas

·Gigitan serangga : biasanya jelas timbul sesudah ada gigitan, efloresensinya urtikaria papular.

·Folikulitis : rasa nyeri, efloresensinya pustula milier dikelilingi daerah yang eritem.

Manajemen terapi yang diberikan bertujuan untuk menghindari kesalahan cara pemakaian obat, menghindari pemakaian obat yang berlebihan karena gatalnya masih menetap meskipun parasitnya telah hilang, menghindari terjadinya reinfeksi sehingga orang yang kontak dengan penderita harus diobati, perlunya kombinasi dengan antibiotika pada skabies yang disertai infeksi sekunder, perlunya pakaian dan sprei/sarung bantal dicuci dengan air panas, diperbaikinya sirkulasi rumah sehingga sinar matahari dapat masuk kedalam ruangan.

Syarat obat yang ideal untuk skabies adalah:

1.Harus efektif terhadap semua stadium tungau

2.Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik

3.Tidak berbau dan tidak kotor serta tidak merusak atau mewarnai makanan

4.Mudah diperoleh dan harganya murah.

Ada beberapa macam pilihan obat untuk skabies:

1.Belerang endap (Sulfur presipitatum) dengan kadar 4-20% dalam bentuk salep atau krim. Preparat ini tidak efektif untuk stadium telur maka penggunaannya tidak boleh kurang dari 3 hari. Dapat dipakai oleh bayi kurang dari 2 tahun.

2.Emulsi benzil benzoas 20-25% efektif terhadap semua stadium. Diberikan setiap malam selama 3 hari.

3.Gama Benzena Heksa Klorida 1% dalam krim atau lotio, obat pilihan karena efektif untuk semua stadium, mudah digunakan dan jarang memberi iritasi. Dilarang untuk anak dibawah 5 tahun dan wanita hamil karena toksis terhadap SSP. Diberikan sekali, jika masih ada gejala diulangi seminggu kemudian.

4.Krotamiton 10% dalam krim atau losio merupakan obat pilihan, ada 2 efek yaitu antiskabies dan antigatal.

5.Malathion 0,5% dalam basis air berfungsi sebagai skabisid dioleskan pada kulit dalam 24 jam.

6.Permetrin 5% (Terbaik, dapat untuk semua umur dan wanita hamil)

Permetrin berkadar 5 % dan bentuknya krim. Obat ini merupakan obat yang paling efektif karena sifat toksik yang rendah walaupun dapat menimbulkan sensasi panas. Penelitian permetrin telah dilakukan di Inggris, Amerika, dan Afrika.

Permetrin 5% digunakan setelah mandi, diaplikasikan satu kali dan dicuci setelah 8-14 jam. Dioleskan pada seluruh tubuh dari leher kebawah. Bila belum sembuh diulang setelah satu minggu. Karena dapat menimbulkan sensasi panas, penggunaan Permetrin 5% tidak dianjurkan pada bayi dibawah umur 2 bulan.

7.Ivermectin (Stromectol)

Obat yang dapat digunakan selain Permetrin 5% adalah Ivermectin. Obat ini merupakan obat yang dapat digunakan meskipun kurang efektif dibanding dengan Permetrin 5 % tetapi lebih efektif dibanding obat topikal lain. Harus diberikan 2 dosis, 2 minggu setelah dosis pertama agar potensinya menyamai permethrim. Hal ini disebabkan kurangnya efek ovisidal. Pengobatan menggunakan Ivermectin memungkinkan masa penularan yang lebih lama dibanding obat-obat topikal lainnya. Sampai setelah 4 minggu pasca pengobatan rasa gatal masih menetap. Bila gatal menetap setelah 4 minggu pasca pengobatan perlu dianalisa ulang.

8.Keluhan gatal dapat diberi antihistamin dengan setengah dosis biasanya. Infeksi sekunder dapat diberi antibiotik atau kemoterapetik.

Semua anggota keluarga atau orang seisi rumah yang berkontak dengan penderita harus diperiksa dan bila juga menderita scabies juga diobati bersamaan agar tidak terjadi penularan kembali. Pencegahan infeksi ulang dilakukan dengan berbagai cara antara lain membersihkan lantai, karpet dan tirai, mencuci pakaian, sprei dan handuk dengan air panas dan menjemur kasur dan bantal.

Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan factor predisposisi (antara lain higiene), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis baik.

Terowongan Sarcoptes scabiei

Skabies di sela jari tangan

Scabies pada telapak tangan

Skabies pada perut bagian bawah

Skabies dengan infeksi sekunder pada bokong

Skabies pada genital

Obat-obat Anti Scabies

A. PERMETHRIN 5%

Permethrin adalah insektisida (membunuh atau mengontrol serangga) yang pertamakali diedarkan pada tahun 1977. permethrin terdiri dari pyrethroid, merupakan sintetik kimiawi yang berasal dari tanaman chrysantenum yang mempunyai efektifitas untuk jangka lama.

Sediaan :

Pada terapi scabies, obat pilihan yang disarankan adalah scabimite cream dengan bahan aktifnya permethrin 5%. Nama dagang di indonesia Scabimite cream dari Galenium Pharmacia. Bentuk sediaan cream 5% x 10 g, 30 g. Disimpan dalam suhu 15-30 C.

Cara Kerja :

Permethrin bekerja dengan menganggu polarisasi dinding sel saraf parasit yaitu melalui ikatan dengan natrium. Hal ini memperlambat repolarisasi sel dan akhirnya terjadi paralise parasit. Permethrin dimetabolisme dengan cepat dikulit, hasil metabolisme yang bersifat tidak aktif akan segera diekskresi melalui urin. Permethrin juga diabsorbsi setelah pengaplikasian secara topical, tetapi kulit juga merupakan sebuah tempat metabolisme dan konjugasi metabolit.

Pengaplikasian 5% permethrin cream biasanya cukup untuk membuat hilang ektoparasit dan pengurangan dari symptom (biasanya pruritus). Pengaplikasian berulang dibutuhkan untuk mengobati penyakit scabies diantara komunitas orang.

Indikasi

Permethrin cream 5% digunakan untuk terapi investasi Sarcoptes Scabei.

Kontra Indikasi

Hipersensitif terhadap permethrin,Piretroid sintesis atau pirethrin.

Cara Pemakaian

Permethrin cream digunakan untuk sekali pemakaian. Oleskan permethrin cream merata pada seluruh bagian kulit mulai dari kepala sampai ke jari-jari kaki, terutama daerah belakang telinga, lipatan bokong dan sela-sela jari kaki. Lama pemakaian selama 8-14 jam. Dianjurkan pemakaian pada malam hari kemudian dicuci pada keesokan harinya.

Dosis dan Pemberian

Dewasa dan Anak: Oleskan ELIMITE secara merata pada kulit mulai dari kepala sampai telapak kaki. Pada orang dewasa scabies jarang dapat berinfestasi pada kulit kepala tetapi pada bayi dan orang tua dapat bermanifestasi pada garis batas rambut, leher, temporalis, dan dahi. Pada orang dewasa rata-rata membutuhkan 30 gram. Cream ini harus dibersihkan dengan cara mandi setelah 8 sampai 14 jam pengobatan. Aplikasi ini secara umum kuratif.

Pasien bisa merasa gatal setelah pengobatan. Tetapi tanda ini jarang sebagai tanda kegagalan pengobatan dan bukan indikasi dari retreatment. Penampakan kembali parasit setelah 14 hari setelah pengobatan mengindikasikan retreatment.

Hindarkan cream ini dari mata, hidung, mulut, atau vagina. Jika terkena maka segera siram dengan air. Jika iritasi menetap hubungi dokter.

Efek Samping

Padapercobaan, secera umum timbul rasa terbakar dan tersengat yg ringan dan sementara setelah aplikasi pada 10% pasien. Gatal dilaporkan pada 7% pasien post aplikasi. Erythema, kram, dan bintik merah, dilaporkan pada 1 sampai 2% pasien. Efek samping ini bersifat sementara dan akan menghilang sendiri

Interaksi Obat

Tidak ada informasi

Peringatan

ØScabies kadang diikuti dengan adanya pruritus, edema dan eritema. Pengobatan dengan scabimite bisa secara sementara memperburuk kondisi ini.

ØKeamanan dan keefektifan pada anak-anak berumur kurang dari 2 bulan belum diumumkan.

ØPenggunaan selama kehamilan dan menyusui harus berdasarkan rekomendasi dokter.

Informasi pada Pasien

Pasien sebaiknya diberitahu bahwa gatal, rasa terbakar bisamuncul setelah pemakaian ELLIMITE. Pada percobaan klinis kira-kira 75% pasien yang diobati oleh ELIMITE yang mengalami pruritus sampai 2 minggu akan mengalami perbaikan pada minggu ke 4. Jika iritasi tetap terjadi sebaiknya berkonsultasi ke dokter. ELIMITITE mungkin dapat mengiritasi mata secara ringan. Pasien dianjurkan untuk tidak kontak dengan mata saat pemakaian dan jika terkena maka secara cepat dibilas dengan air

Keuntungan

ØAman dan efektif untuk digunakan dalam beberapa tingkat scabies

ØDiaplikasikan secara tunggal (sekali pemakaian)

ØNon-neurotoxic scabicide.

Carcinogenesis, Mutagenesis, Gangguan terhadap fertilitas :

Enam bioassays carsinogen di evaluasi dengan permethrin, masing-masing tiga pada tikus sawah dan tikus rumah. Tidak ada kecenderungan tumor pada penilitian tikus besar. Tetap pada spesies yang spesifik menunjukkan peningkatan adenoma pulmoner, tumor jinak pada tikus rumah terkait dengan banyaknya insiden spontan, hal tersebut terlihat pada ketiga studi tikus. Pada salah satu study peningkatan insiden carsinoma sel alveolar pulmoner dan adenoma jinak liver hanya muncul pada tikus perempuan saat permethrin diberikan pada makanan mereka dengan konsentrasi 5000ppm. Assay mutagen yang memberikan korelasi dari hasil interpetasi data dari assay carsinogen menunjukkan hasil negatif. Permethrin tidak terbukti sebagai mutagen potensial dalam studi in vitro dan in vivo. Permethrin tidak mempunyai efek samping pada dosis 180mg/kg/hari pada tiga penilitian tikus.

Resiko khusus

ØTidak ada penelitian yang secara spesifik dilakukan untuk pengujian keamanan permethrin pada neonatus, tetapi Welcome mengadakan penelitian secara spesifik tentang penggunaan permethrin pada anak-anak berumur dibawah 12 tahun.

ØIbu menyusui

Perhatian ditujukan pada ibu yang sedang menyusui apabila menggunakan permethrin cream 5%, level dari permethrin dalam air susu setelah diaplikasikan secara topikal diketahui sangat rendah.

ØAnak-anak

Permethrin telah diketahui aman dan efektif bila digunakan pada anak-anak.

ØKehamilan : Efek Teratogenik

Kehamilan kategori B: Penelitian reproduksi telah dilakukan pada tikus

rumah, tikus sawah, dan kelinci (200 sampai 400 mg/kg/hari oral) dan tidak menunjukkan gangguan fertilitas pada fetus karena permethrin. Tetapi tidak studi kontrol yang adekuat pada wanita hamil. Karena reproduksi pada hewan tidak selalu sama dg prediksi pada respon manusia, obat ini sebaiknya hanya digunakan pada kehamilan atas alasan yg jelas.

Walaupun tidak menunjukan toksisitas reproduksi pada hewan, permethrin diketahui dapat mencapai janin pada tikus. Karena tidak adanya penelitian tentang penggunaan permethrin pada wanita hamil, maka penggunaanya pada saat kehamilan hanya diperbolehkan menurut saran dokter.akan tetapi efek teratogenik tidak akan diantisipasi.

ØOrang tua

Tidak ada perhatian khusus yang diindikasikan.

Efek toksisitas pada manusia :

Pengobatan pada tempat-tempat lesi scabies biasanya menimbulkan sensasi rasa terbakar / panas dan perih, namun itu hanya bersifat sementara dalam waktu 12 jam akan hilang dan rasa gatalpun hilang. Penggunaan permethrin pada manusia aman pada anak-anak (mulai usia 2 bulan sampai dewasa), aman bagi ibu hamil dan menyusui karena tidak terakumulasi dalam tubuh. Dalam beberapa penelitian dan kasus yang ada penggunaan permethrin aman, pencetus cancer dan kecacatan pada bayi tidak pernah dilaporkan.

B. CROTAMITON 10 %

Sediaan :

Nama generiknya adalah crotamiton 10 % sedangkan nama dagangnya adalahEurax. Cromation tersedia dalam bentuk cream atau lotion. Obat ini hanya digunakan untuk pengobatan topikal. Disimpan dalam suhu 15-30 C, jauhkan dari panas dan sinar matahari secara langsung, hindarakan dari anak-anak.

Cara kerja :

Cromation dapat membunuh tungau scabies dan juga dapat mengurangi rasa gatal pada kulit. Cromation sering gagal bila digunakan dalam pengobatan scabies. Cromation lebih sering digunakan untuk mengobati rasa gatal dikulit. Beberapa minggu setelah penggunaan obat anti scabies lain, bila masih dirasakan gatal pada kulit tidak berarti kuman masih hidup, ini artinya tubuh masih bereaksi dengan tungau yang sudah mati dan fesesnya. Penggunaan cromation secara berlebihan dapat menyebabkan iritasi pada kulit.

Cara pemakaian :

Sebelum menggunakan cromation, pasien harus mandi terlebih dahulu dan mengeringkan badannya. oleskan cromation cream secara merata pada seluruh permukaan kulit mulai dari dagu sampai ke bawah, pada lipatan-lipatan jari-jari tangan, jari-jari kaki, lipatan bokong (hati-hati penggunaan pada daerah genital). Kemudian oleskan cromation cream untuk kedua kalinya setelah 24 jam (tanpa membersihkan olesan cromation cream yang pertama). Kemudian setelah 48 jam, bersihkan obat dari kulit (pasien mandi dengan sabun). Cuci dan rendam dalam air panas pakaian-pakaian yang dipakai selama pengobatan, untuk menghindari terjadinya reinfeksi. Penggunaan cromation cream,hati-hati pada daerah kulit yang terkelupas, iritasi dan inflamasi karena bersifat iritatif, hati-hati juga terhadap penggunaan didekat mata dan mulut.

Efek samping :

Dapat timbul rasa panas seperti terbakar pada kulit, kemerahan dan iritasi pada kulit. Reaksi alergi yang serius untuk obat ini jarang terjadi, akan tetapi bila terjadi, reaksi alergi yang serius dapat timbul : rash, gatal, bengkak, pusing dan ganguan pernafasan.

Kontra indikasi :

Hipersensitifterhadap cromation.

C. SULFUR OINTMENT (SULFUR PRECIPITATUM) 5% - 10%

Sulfur digunakan dalam beberapa kondisi dan tersedia dalam bentuk ointment, cream, lotion dan sabun. Sulfur dalam bentuk ointment adalah sediaan yang biasanya dipakai untuk pengobatan scabies dan dermatitis seboroik.

Cara kerja :

Sulfur dapat membunuh tungau scabies dewasa. Sebelum menggunakan obat ini, pasien dianjurkan untuk mandi dengan sabun, kemudian mengeringkan badannya. Gunakan sulfur pada seluruh permukaan kulit, dari leher sampai kaki. Biarkan dalam waktu 24 jam. Setelah 24 jam bersihkan badan kemudian gunakan obat ini lagi.

Penggunaan :

Sulfur adalah obat pilihan yang digunakan untuk membunuh kuman scabies pada bayi usia kurang dari 2 bulan, wanita hamil dan menyusui, karena obat inirelatif lebih aman digunakan daripada jenis obat anti scabies yang lain. Obat ini biasanya digunakan bila permethrin atau obat-obat yang lain tidak digunakan.

Efek samping :

Penggunaan sulfur relatif aman, efek samping yang kemungkinan dapat timbul adalah kulit menjadi kering.

Perhatian :

Sulfur bekerja cukup baik dalam terapi scabies dan harganya relatif tidak mahal, akan tetapi baunya tidak enak, lengket dan dapat mewarnai pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi.

D. LINDANE 1%

Isomer gamma dari hexachlorocyclohexena biasanya disebut gamma benzene hexachlorida, yang merupakan suatu misnomer, karena cincin benzene tidak ada dalam senyawa ini. Lindane merupakan suatu pediculosid dan scabisid yang efektif.

Sediaan :

Lindane tersedia dalam bentuk sampo, lotion atau cream.

Cara Kerja :

Penelitian absorbsi perkutan yang menggunakan lindane dalam acetone menunjukan bahwa hamper 10% dari dosis yang digunakan pada lengan bawah dapat diabsorbsi, dan kemudian diekskresi didalam urine dalam waktu lebih dari 5 hari. Kadar serum setelah penggunaan lotion lindane secara maksimum mencapai 6 jam dan kemudian menurun dalam waktu paruh 24 jam. Setelah diabsorsi, lindane dikonsentrasi dalam jaringan lemak, termasuk didalam otak.

Cara Pemakaian :

Kekhawatiran terjadinya toksisitas lindane, menyebabkan penyesuain cara pengobatan yang digunakan untuk scabies, anjuran yang terakhir adalah agar digunakan dalam satu kali pemakaian untuk seluruh tubuh mulai dari leher ke bawah, dibiarkan selama8 sampai12 jam, dan kemudian dibilas. Pasien sebaiknya diobati ulang hanya bila ada kutu-kutuyang hidupdan tidak dalam jangka waktu satu mingudari pengobatan awal.

Peringatan :

Banyak kontroversi yang muncul mengenai kemungkinan toksisitas sistemik pada lindane yang digunakan secara topical untuk tujuan medis. Kekhawatiran terhadap neurotoksisitas dan hematotoksisitas menyebabkan adanya peringatan-peringatan bahwa lindane sebaiknya digunakan secara hati-hati pada bayi, anak dan wanita hamil. Dewasa ini, lindane tidak boleh digunakan sebagai scabisid pada bayi-bayi premature dan pasien yang diketahui memiliki gangguan seizure. Resiko munculnya reaksi-reaksi sistemik yang tidak diinginkan pada lindane tampaknya hanya sedikit, asalkan digunakan dengan tepat dan sesuai dengan petunjuk yang dianjurkan pada orang dewasa. Namun mungkin terjadi iritasi lokal dan sebaiknya hindari kontak dengan mata dan mukosa membrane.

E. BENZYL BENZOATE

Benzyl benzoate efektif sebagai pediculosid dan scabisid. Umumnya agen ini telah digantikan oleh lindane. Mekanisme kerja benzyl benzoate masih belum diketahui. Walaupun secara relatif agen ini tampaknya non toxic setelah penggunaan secar topical, tidak ada penelitian tentang potensi toksisitas terhadap pengobatab scabies.

F. IVERMECTIN

Sediaan :

Nama generiknya adalah ivermectin, nama dagangnya adalah mectizan, stromectol. Bentuk sediaan ivermectin, dosis tunggal 200 mcg/kg atau solusio topical 0,8%.

Cara kerja :

Ivermectin digunakan untuk membunuh tungau scabies dan telurnya, akan tetapi efektifitasnya masih belum jelas. Data-data tentang penggunaan ivermectin untuk terapi scabies masih belum jelas. Pada kasus-kasus penderita scabies dengan gangguan imun/defisiensi imunologik (norwegian scabies), maka dapat digunakan ivermectin yang dikombinasikan dengan permetrin. Hal ini juga dapat digunakan pada pasien scabies dengan HIV. Bentuk sediaan ivermectin (pil) dapat digunakan pada orang-orang dengan scabies yang tidak menyukai terapi dengan topical cream atau lotion. Ivermectin juga menjadi obat pilihan utama pada orang-orang penderita scabies dengan keterbelakangan mental (down syndrom).

Efek samping :

Data-data yang tersedia belum lengkap tentang keamanan penggunaan ivermectin pada orang dewasa dan anak-anak. Efek samping yang dapat ditimbulkan pada penggunaan ivermectin, antara lain nyeri lambung, muntah dan peningkatan rash dan rasa gatal pada kulit, terutama pada 3 hari pertama penggunaan.

KONDILOMA AKUMINATA

TINJAUAN PUSTAKA

PENATALAKSANAAN KONDILOMA AKUMINATA

I.DEFINISI

Kondiloma akuminata adalah penyakit kulit yang disebabkan Human Papilloma Virus (HPV) jenis tertentu, yang ditandai dengan tumor yang tampak seperti kutil, berwarna seperti daging, dapat memberi gambaran caulif lower atau buah anggur yang berkelompok, dan terdapat pada daerah genital.

II.EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini dijumpai pada usi produktif terutama pada orang dewasa. Di Amerika Serikat, 30 – 40 juta penduduknya menderita penyakti ini, sementara di Inggris dari 1000 anak-anak yang berusia 16 tahun dengan kondiloma yang dirujuk ke RS di Cambridge, 0,5% menderita anogenital wart atau kondiloma akuminata. Dari penelitian Rochester didapatkan peningkatan insiden kondiloma akuminata yang tetap sebanyak 7-8 x selama tahun 1950-1978, bahkan insiden setahun dapat mencapai 106 per 100.000 atau sekitara 0,1% dengan 0,5% dari penderita adalah dewasa muda. Selain itu dari penelitian Rochester didapatkan perbandingan insiden pada laki-laki dan wanita adalah 1 : 1,4 dengan usia rata-rata pada wanita adalah 22 tahun, dan 26 tahun pada laki-laki. Satu persen dari penduduk dewasa muda (berusia 15-19 tahun) dapat menderita external genital wart atau kondiloma akuminata, bahkan insidennya meningkat beberapa kali lipat selama 2 dekade terakhir.

III.ETIOLOGI

Penyebab dari kondiloma akuminata adalah Human Papilloma Virus (HPV) yang merupakan DNA papovavirus yang bermultiplikasi di nukleus dari sel epitel yang terinfeksi. Lebih dari 60 jenis Human Papilloma Virus (HPV) yang telah diketahui dan lebih dari 20 jenis Human Papilloma Virus (HPV) menginfeksi genitalia. Human Papilloma Virus (HPV) tipe 6,11 yang paling sering, selain itu juga tipe 16, 18, 31, 33, bahkan tipe ini berkaitan erat dengan intraepithel neplasia dan squamous cell carcinoma (SSC) yang invasive. Merokok, penggunaan kontrasepsi oral, berganti-ganti pasangan seksual, dan hubungan seksual pada usia dini merupakan faktor resiko kondiloma akuminata.

IV.PATOGENESIS

Penularannya melalui kontak seksual, baik genital-genital, oral-genital, maupun genital oral. Permukaan mukosa yang lebih tipis lebih suseptible untuk inokulasi virus daripada kulit berkeratin yang lebih tebal sehingga mikroabrasi pada permukaan epitel memungkinkan virion dari pasangan seksual yang terinfeksi masuk ke dalam lapisan sel basal pasangan yang tidak terinfeksi. Selain itu penularannya dapat melalui transmisi perinatal, dari ibu dengan kondiloma akuminata ke neonatus sehingga mengakibatkan external genita wart atau kondiloma kuminata dan papollomatosis laring.

Sel basal merupakan tempat pertama infeksi HPV sehingga setelah inokulasi melalui trauma kecil, virin HPV akan masuk sampai lapisan sel basal epitel. Agar dapat menimbulkan infeksi, HPV harus mencapai epitel yang berdiferensiasi sedangkan sel basal relatif undifferentiated, mereka hanya testimulasi untuk membelah secara cepat sehingga disini hanya terjadi ekpresi gen HPV. Sesuai dengan pembelahan sel basal, virion HPV akan bergerak ke lapisan epidermis yang lebih atas. Dan hanya lapisan epidermis di atas lapisan basal yang berdiferensiasi pada tahap lanjut, yang dapat mendukung replikasi virus. Ekspresi gen virus pada lapisan ini diperlukan untuk menghasilkan capsid protein dan kumpulan partikel virus. Sesudah itu terjadi pelepasan virus bersama dengan sel epitel yang deskuamasi, kemudian virus baru akan menginfeksi lapisan basal yang lain. Waktu yang dibutuhkan mulai dari infeksi HPV sampai pelepasan virus baru adalah 3 minggu (masa inkubasi kondiloma akuminata 3 minggu sampai 8 bulan).

V.FAKTOR-FAKTOR RESIKO

1.Aktivitas Seksual

Kondiloma akuminata atau infeksi HPV sering terjadi pada orang yang mempunyai aktivitas seksual yang aktif dan mempunyai pasangan seksual lebih dari 1 orang (multiple). Winer et al., pada penelitiannya menunjukkan bahwa mahasiswi-mahasiswa yang sering bergonta-ganti pasangan seksual dapat terinfeksi HPV melalui pemeriksaan DNA. Wanita dengan lima atau lebih pasangan seksual dalam lima tahun memiliki resiko 7,1% mengalami infeksi HPV (anogenital warts) dan 12,8% mengalami kekambuhan dalam rentang waktu tersebut. Pada penelitian yang lebih luas, WAVE III yang melibatkan wanita berusia 18-25 tahun yang memiliki tiga kehidupan seksual dengan pasangan yang berbeda berpotensi untuk terinfeksi HPV.

2.Penggunaan Kontrasepsi

Penelitian pada 603 mahasiswa yang menggunakan alat kontrasepsi oral ternyata menunjukkan adanya hubungan terjadinya infeksi HPV pada servik. Namun hubungan pasti antara alat kontrasepsi oral dengan angka kejadian terjadinya kondiloma akuminata masih menjadi perdebatan di dunia.

3.Merokok

Hubungan antara merokok dengan terjadinya kondiloma akuminata masih belum jelas. Namun pada penelitian ditemukan adanya korelasi antara terjadinya infeksi HPV pada seviks dengan penggunaan rokok tanpa filter (cigarette) dengan cara pengukuran HPV DNA.

4.Kehamilan

5.Imunitas

Kondiloma juga sering ditemukan pada pasien yang immunocompromised (misal : HIV)

VI.MANIFESTASI KLINIS

Kondiloma akuminata pada umumnya asimtomatis tetapi dapat menimbulkan ketidaknyamanan karena mengakibatkan gatal, lembeb, perdarahan, dispareunia, rasa terbakar dan menimbulkan disharge.

Manifestasi infeksi HPV pada kelamin dapat dibagi menjadi tiga yaitu:

1.Infeksi Klinis

Morfologisnya dapat berbentuk

a.Kondiloma akuminatum, bentuk klasik dari genital warts seperti bunga kol yang menonjol.

b.Papula halus, papula kecil, halus, berwarna seperti daging atau papul hiperpigmentasi yang mungkin bergabung membentuk plaque.

c.Papula keratotik atau seperti veruka vulgaris.

d.Veruka plana

		Kondiloma Akuminta di labia		Kondiloma Akuminta corpus penis

2.Infeksi Subklinis

Hanya tampak dengan alat bantu misal asam asetat 3-5%, lensa pembesar dan kolposkopi, namun secara histopatologis menunjukkan adanya infeksi HPV.

3.Infeks Laten

Tidak tampak infeksi HPV baik secara klinis dengan alat bantu maupun secara histopatologis. DNA HPV dapat dideteksi pada epitel yang tampak normal dengan teknik biologi molekuler.

Daerah predileksinya sulkus koronarius, glands penis, muara uretra eksterna, korpus, pangkal penis, perineum (pria). Pada wanita predileksinya labia, klitoris, vagina, serviks, dan pada biseksual/homoseksual dapat terjadi pada perianal, anal, rektum dan orofaring. Di daerah vagina dan serviks, kondiloma akuminata berbentuk flat (datar).

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Acetowhitening

Tes ini menggunakan larutan asam aseta 3 – 5% dalam aquades, dapat menolong mendeteksi infeksi HPV subklinis atau menentukan batas pada lesi datar. Pemeriksaan ini menolong dalam membatasi infeksi HPV ke serviks dan anus. Acetowhitening pada lesi genital eksternal tidak spesifik untuk kondiloma.

2.Pap Smear

Seluruh wanita seharusnya dimotivasi untuk melakukan pap smear setiap tahun karena HPV merupakan penyebab utama pada patogensis kanker serviks.

3.Kolposkopi

Merupakan tindakan yang rutin dilakukan di bagian kebidanan, namun belum digunakan secara luas di bagian penyakit kulit. Pemeriksaan ini terutama berguna untuk melihat lesi kondiloma akuminata yang subklinis di alat genital dalam dan kadang-kadang dilakukan bersama dengan tes asam asetat.

VIII.DIAGNOSA BANDING

1.Veruka vulgaris: vegetasi yang tidak bertangkai, kering dan berwarna abu-abu atau sama dengan warna kulit.

2.Kondiloma lata : sifilis stadium II, klinisnya berupa papula dengan permukaan yang lebih halus dan bentuknya lebih bulat daripada kondiloma akuminata, terdapat pada daerah lipatan yang lembab seperti anus dan vulva. Selain itu ditemukan Treponema pallidum.

3.Karsinoma sel skuamosa: vegetasi seperti kembang kol, mudah berdarah, dan berbau.

4.Nodul scabies : terdapat tanda cardinal, yaitu pruritus nokturna, menyerang manusia secara kelompok, adanya terowongan (kunikulus yang berwarna putih atau abu-abu dengan papula atau vesikel di ujungnya serta ditemukan adanya tungau.

5.Moluskum kontagiosum: berupa papula miliar kadang lentikular dan berwarna putih sepertililin, berbentuk kubah, ditengahnya terdapat lekukan (delle). Pada pemeriksaan hispatologi didapatkan badan moluskum yang mengandung partikel virus di daerah epidermis.

6.Folikulitis : berupa papula atau pustula yang eritematosa dan ditengahnya terdapat rambut, biasanya multipel

7.Seboroik keratosis : sering mengeluh gatal, mula-mula bercak coklat kehitaman makin lama makin besar menjadi papula dengan permukaan verukous.

IX.PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan penderita KA meliputi tindakan umum yang merupakan edukasi untuk tidak melakukan hubungan seksual tanpa kondom, kebersihan perseorangan juga harus diperhatikan, dan pilihan pengobatan yang akan diberikan, kemungkinan untuk terjadi kekambuhan, dan bagaimana daya penularan penyakit tersebut dan kemungkinan hubungan infeksi HPV terhadap timbulnya kanker.

Tindakan khusus dalam pengobatan KA dapat dilakukan dengan cara topikal, tindakan bedah, dan terapi sistemik. Pengobatan dengan menggunakan imunoterapi, misalkan dengan interfon atau isoprinosim didasarkan atas anggapan bahwa terjadi gangguan sistem imunitas seluler pada penderita KA.

Pengobatan Topikal

Terapi	Manfaat	Efek Samping	Kontra Indikasi	Keterangan
Podofilin 10-25% (dilakukan oleh dokter)	Antimitotik dan sitotoksik	Teratogenik dan onkogenik Iritasi jika digunakan terlalu dalam	Wanita hamil dan lesi pada serviks dan anal	Untuk external warts2 Vagina2 Dicuci 4-6 jam kemudian
Posalfilin (dilakukan oleh dokter)	Antimitotik dan sitotoksik	Teratogenik dan onkogenik	Wanita hamil dan lesi pada serviks dan anal	Untuk lesi hiperkeratosis
TCA/BCA (dilakukan oleh dokter)	Efek kaustik dan menimbulkan koagulasi dan nekrosis			Untuk lesi hiperkeratosis Pada Vagina, anal, serviks, uretra dapat diberikan untuk hamil
Podofilotoksin	Antimitotik	Iritasi (jarang)	Wanita hamil dan menyusui	Untuk dengan lesi di Vagina dapat dilakukan sendiri
Imiquimod, krem 25%	Merangsang Imunitas seluler dan humoral		Wanita hamil dan lesi pada serviks, vagina, uretra, perianal	Dapat dilakukan sendiri

5-fluorourasil krem 1-5% (dilakukan oleh dokter)	Antimetabolit, antineoplasma, merangsang imun	Teratogenik risiko adenosis vagina dan clear cell adenocarcinoma	Wanita hamil	Khusus untuk lesi di uretra dan vulvovagina
IFN intralesi (dilakukan oleh dokter)	Antivirus, imunomodulator, dan antiproliferasi	Panas, mialgia, sakit kepala, leucopenia

Tindakan Bedah

üElektrokauterisasi dan kuretasi

üBedah beku

üBedah laser

üBedah scalpel

Terapi Sistemik

üIFN i.m

üIsoprinosin

X.PROGNOSIS

Walaupun sering mengalami residif, prognosisnya baik. Oleh karena itu, faktor prediposisi perlu dicari misal higiene, adanya fluor albus, kelembaban pada pria akibat tidak disirkumsisi.

Tingkat kekambuhan lebih dari 50% sesudah 1 tahun dan dapat terjadi karena:

1.Infeksi ulang dari kontak seksual.

2.Masa inkubasi HPV yang panjang.

3.Lokasi virus pada lapisan kulit superfisial yang jauh dari kelenjar limfe.

4.Menetapnya virus pada kulit di kelenjar lesi, folikel rambut atau tempat yang tidak dapat dijangkau oleh intervensi yang digunakan.

5.Lesi yang tidak dijumpai atau lesi yang dalam.

6.Lesi subklinis.

Keadaan imunosupresi yang mendasari.

TINEA PEDIS

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Tinea pedis adalah infeksi jamur dermatofita yang menyerang pada telapak kaki dan ruang interdigitalis, dapat meluas ke lateral maupun punggung kaki dan dapat terjadi infeksi kronis

Sekalipun bagi kebanyakan orang tidak menyakitkan, gangguan kulit yang satu ini boleh dikatakan sangat menjengkelkan. Di daerah tropis, seperti di Indonesia, hampir seluruh jenis tanaman tumbuh subur, termasuk berbagai jenis jamur yang berkembang biak di kulit.

Penyakit ini sering menyerang pada orang dewasa yang bekerja di tempat basah seperti tukang cuci, petani atau orang yang setiap hari harus memakai sepatu tertutup seperti anggota tentara. Keluhan subyektif bervariasi mulai dari tanpa keluhan sampai dengan rasa gatal yang hebat dan nyeri bila ada infeksi sekunder.

Masalah infeksi jamur menempati posisi ke dua dari seluruh penyakit kulit yang ditemui di dunia. Hal ini dikarenakan penyakit tersebut tidak hanya menyerang suatu golongan, namun dapat menyerang siapa saja bisa laki-laki atau perempuan, anak-anak atau dewasa, dimana dan kapan saja, di rumah, di kantor, di sekolah bahkan di tempat paling bersih sekalipun.

II. Sinonim

Dermatofitosis, Epidermophytosis dermatomycosis, Athlete’s foot, ringworm of the foot.

III. Etiologi

Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, dan Epidermophyton fioccosum sering menyebabkan tinea pedis, yang dimana T. rubrum merupakan

penyebab utamanya.

Taksonomi dari Trichophyton rubrum adalah sebagai berikut :

·Phylum : Ascomycota

·Class : Eurotiomycetes

·Order :Onygenales

·Family : Arthrodermataceae

·Genus : Trichophyton

•Species : Trichophyton rubrum

Spora dari jamur tersebut dapat bertahan beberapa bulan sampai beberapa tahun. Faktor predisposisi yang dapat mengakibatkan tinea pedis antara lain,

1. Penggunaan kaos kaki dan sepatu dalam waktu lama

2. Keringat berlebihan

3. Orang dengan imunitas yang rendah

4. Produksi asam lemak oleh kulit yang rendah

IV. Epidemiologi

Dilaporkan 70 % dari populasi terinfeksi tinea pedis. Kasus pertama yang dilaporkan di AS tercatat di Birmingham, Alabama pada tahun 1920 saat perang dunia I pada tentara telah menyebarkan T.rubrum ke AS. T. rubrum yang merupakan suatu dermatofita yang banyak pada daerah Asia Tenggara, Africa dan Australia. Banyak terjadi pada tentara, dan pada individu yang sering memakai sepatu yang tertutup. Lebih sering menyerang laki-laki daripada wanita. Dan prevalensi meningkat sesuai dengan bertambahnya usia, jarang tinea pedis menyerang pada anak-anak.

V. Patofisiologi

Dengan menggunakan enzim keratinase, jamur dermatofita menginvasi keratin padadaerah superficial kulit. Pada dinding dermatofita juga mengandung mannan, yang membuat tubuh lambat dalam respon imun selain itu jugaa mengurangi proliferasi dari keratinosit, yang menyebabkan penyakit ini dapat berkembang menjadi kronik.

Faktor serum dan suhu misalnya beta globulins dan ferritin mempunyai peranan dalam menghambat dari dermatofita; namun patofisiologi ini sepenuhnya masih belum bisa dipahami. Sebum juga menghambat, hal ini dapat menjelaskan kenapa dermatofita menyerang pada kaki yang tidak ada kelenjar sebaseus. Adanya faktor host sendiri misalnya kulit pecah-pecah, adanya maserasi pada kulit dapat memberikan keterangan akan adanya invasi dari dermatofita. Dalam menginvasi manusia juga dipengaruhi oleh sistem imun tubuh.

Infeksi dermatofita ringan disebut dermatofitosis simpleks, dapat timbul pada sela jari karena lingkungan yang tertutup. Infeksi jamur akan menyebabkan kerusakan stratum korneum sehingga memungkinkan untuk tumbuhnya bakteri residen dan terjadinya maserasi, rasa gatal dan bau busuk pada daerah tersebut. Infeksi campuran antara dermatofita dan bakteri disebut dermatofitosis kompleks.

VI. Gejala Klinis

Umumnya pasien mengeluh adanya gatal. Telapak kaki bersisik, disertai nyeri diantara ibu jari kaki. Jarang pada pasien dijumpai lesi vesicular atau ulseratif. Pada pasien dengan usia lanjut dapat ditemui adanya kaki yang berkrusta/pengerasan pada kaki yang kering.

Pada pasien tinea pedis terdapat 4 gambaran klinik yang dapat dijumpai :

1. Interdigital :

Pada area interdigital ini merupakan tempat infeksi yang khas bagi tinea pedis, eritema, maserasi, dan krusta sering terlihat pada jari kaki keempat dan kelima. Pasien sering mengeluhkan gatal yang sangat dan tercium bau yang tidak enak.. Pada daerah dorsal kaki biasanya bersih, tetapi pada daerah permukaan plantar infeksi mungkin dapat terjadi. Pada daerah interdigital ini dapat diikuti oleh infeksi bakteri dan Candida albicans sehingga menyebabkan terjadinya infeksi sekunder. Pada tipe interdigital sering disebabkan oleh T. rubrum.

2. Hiperkeratotik kronik

Type hiperkeratotik dari tinea pedis memiliki ciri dengan eritema kronik pada bagian plantar pedis dengan sedikit pengerasan. Type ini disebut juga moccasin tinea pedis, maksudnya adalah adanya lesi yang bergabung sehingga mengenai seluruh telapak kaki dan sering simetris. Pada dorsal pedis biasanya bersih dari infeksi , tapi jika parah pada bagian dorsal juga terkena. Disebabkan oleh T. rubrum. Penyebab organisme lainnya adalah T. Mentagrophyte ver interdigitale, E.floccosum dan non dermatophyte Scytalidium hyalinum dan Scytalidium dimidiatum.

3. Inflamasi/vesicular

Nyeri, gatal atau bulla sering terjadi pada permukaan plantar pedis. Lesi mengandung cairan purulent, jika sudah pecah timbul plakat dengan eritema. Komplikasi dari type ini biasanya celulitis, limfangitis dan adenopathy. Pada tipe ini jika disertai dengan adanya erupsi disebut dengan reaksi dermatofita, yang biasanya terjadi pada. daerah permukaan palmar pada satu atau dua tangan atau juga pada sisi samping jari jari.

Papula, vesicular dan bullae atau pustule bisa juga terjadi, sering terjadi secara simetris, dan juga terjadi dyshidrosis. Reaksi ini merupakan respon allergi atau hipersensitivitas terhadap adanya infeksi pada kaki, yang mengandung infeksi dari jamur.

4. Ulseratif

Khas dari tipe ini adalah terjadi penyebaran lesi vesicopustular, ulcer, dan erosi secara cepat juga disertai adanya infeksi sekunder.Selulitis, limfangitis, pireksia dan malaise dapat sebagai infeksi penyerta.Menyerang berbagai area tubuh, walaupun utamanya pada telapak kaki.

Tipe ini sering terjadi pada pasien yang immunocompromised dan pasien yang menderita diabetes militus. Tipe inflammatory/vesicular dan tipe ulseratif sering disebabkan oleh jamur zoofilic T. mentagrophyte var mentagrophyte.

VII. Diagnosis

Selain dengan anamnesa yang lengkap, diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dengan melihat gambaran klinik dan lokasinya, dan dapat juga dilakukan pemeriksaan laboratorium antara lain :

1. Pemeriksaaan dengan KOH 10 – 20
2. Kultur, dengan menggunakan media Sabourouds Dextrose Agar + chloramfenicol + Cyclohexamide, akan tumbuh Mycobiotik - Mycosel dalam waktu 10 - 14 hari.3.
3. Pemeriksaan lampu Wood’s, tidak memberikan gambaran effloresensi yang khas

VIII. Diagnosis Banding

Ada 2 penyakit yang dapat dijadikan diagnosis banding, yaitu

1. Kandidiasis, Penyakit yang disebabkan oleh Candida dan yang tersering adalah Candida albicans. Pada Kandidiasis, terdapat bercak yang berbatas tegas berskuama dan basah, eritematosa.

1. Dermatitis kontak alergik, dapat menyebabkan gatal disertai eritema, vesikel, skuamasi terutama ada jari dan punggung kaki. Biasanya disebabkan karena kontak dengan sepatu karet. Kelainan pada kulit telapak kaki jarang ditemukan. Hifa tidak ditemukan pada kerokan kulit.

IX. Penatalaksanaan

Tinea pedis dapat diobati secara oral maupun topical, atau kombinasi dari keduanya. Pemakaian topical digunakan selama 1-6 minggu, tergantung dari anjuran dan tingkat keparahannya. Untuk tipe interdigital tinea pedis, meskipun gejala sudah hilang pasien tetap dianjurkan pemakaian obat pada ruang interdigital dan telapak kaki, juga pada area permukaan plantar. Tipe moccasin tinea pedis sering dipakai hanya pengobatan topical antijamur. Penggunaan topical dan keratolitic dapat meningkatkan efek. Namun pada pasien dengan kronik hiperkeratotik atau inflammatory/vesicular tinea pedis biasanya membutuhkan pengobatan oral, demikian juga bila pada pasien dengan onychomicosis, diabetes militus, penyakit vascular atau keadaan immunokompromise.

Infeksi berulang terjadi pada pasien yang melakukan pengobatan tidak secara teratur, jika hal ini terjadi maka terjadi pemakaian obat yang lebih banyak dan suruh pasien memakai obat hingga habis.

Non medikamentosa dengan memberikan edukasi kepada pasien, antara lain,

1. Mencuci kaki dan sela jari setiap hari
2. Setelah mencuci kaki, keringkan kaki dengan menggunakan handuk kering dan bersih sampai kaki dan sela jari kering.

1. Tidak menggunakan handuk bersama dan sering mencuci handuk yang digunakan oleh pasien
2. Menggunakan kaos kaki dan sepatu yang terbuat dari bahan yang tidak menyebabkan keringat berlebih
3. Tidak menggunakan kaos kaki dalam keadaan kaki basah karena kulit yang lembab data mengakibatkan jamur tumbuh dengan baik
4. Mencuci kaos kaki setiap hari

Medikamentosa

A. Antijamur topikal

1. Imidazole

Efektif dalam mengobati tinea pedis, terutama dalam pengobatan untuk tipe interdigital, karena obat golongan ini efektif untuk dermatofita dan candida. Beberapa produk dari golongan ini mempunyai efek antibakteri (econazole). Macam obat yang digunakan yaitu,

a. Clotrimazole 1 % (Mycelex, Lotrimin)

Antijamur broadspectrum yang menghambat pertumbuhan jamur dengan kerja mempengaruhi permeabilitas sel membrane, dan menyebabkan kematian sel. Evaluasi diagnosis jika tidak terjadi komplikasi setelah 4 minggu.

b. Econazole 1% cream

Efektif pada infeksi cutaneous. Mempengaruhi pada RNA dan sintesis protein. Merusak permeabilitas membrane sel dan akhirnya menyebabkan kematian sel. Data Diberikan selama 4 minggu

c. Ketoconazole 1 % cream (Nizoral)

Immidazole merupakan anti jamur berspektrum luas, menghambat sintesis dari ergosterol, menyebabkan gangguan komponen penting sel dan kematian jamur. Diberikan selama 2 sampai 4 minggu.

d. Miconazole (Monistat)

Merusak dinding jamur dengan menghambat biosintesis ergosterol. Hal ini menyebabkan gangguan permeabilitas membrane dan kematian jamur. Digunakan sehari 2 kali. Ada 2 bentuk yaitu cream atau lotion yang dapat diberikan selama 2 sampai 6 minggu dan bentuk bedak yang dapat diberikan selama 2 sampai 4 minggu.

e. Oxiconazole 1 % cream (Oxistat)

Merusak dinding jamur dengan menghambat biosintesis ergosterol. Hal ini menyebabkan gangguan permeabilitas membrane dan kematian jamur. Diberikan selama 4 minggu.

f. Sertaconazole nitrate cream (Ertaczo)

Anti jamur topical imidazole efektif dalam melawan T.rubrum, T. mentagrophyte dan E. floccosum. Di indikasikan pada tinea pedis, tetapi mempunyai efek samping berupa kulit menjadi kering pruritus, hiperpigmentasi, sensasi terbakar.

g. Topical pyridones

Spektrum luas dengan antidermatophytic, antibacterial dan anticandida efektif penggunaanya pada seluruh bentuk tinea pedis khususnya pada tipe interdigital.

h. Ciclopirox 1% cream (Loprox)

Mempengaruhi sintesis DNA, RNA dan menghambat transport protein essensial pada sel jamur

2. Allylamines

Efektif dalam mengobati segala bentuk dari tinea pedis. Secara invitro obat Golongan ini mempunyai kerja dalam menghadapi infeksi oleh jamur terutama pada pasien yang berulang (kronik hiperkeratotik).

a. Naftifine 1 % cream and gel (Naftin)

Anti jamur dengan spectrum luas dan merupakan derivate sintetik allyamine; menghambat pertumbuhan jamur.

b. Terbinafme (Lamisil)

Menghambat squalene eposksidase, yang akhirnya juga menghambat ergosterol, menyebabkan kematian sel. Digunakan hingga gejala benar-benar hilang. Lama penggunaan > l minggu tetapi tidak lebih dari 4 minggu. efektif pada pasien dengan interdigital tinea pedis dengan hanya pengobatan selama 1 minggu. Pasien dengan kronik hiperkeratotik tinea pedis biasanya membutuhkan pengobatan selama 4 minggu.

c. Topical benzylamines

Terkadang golongan obat ini dimasukkan dalam allyamine. Digunakan pada pasien yang berulang dan lama (kronik hiperkeratotik). Telah terbukti efektif pada beberapa pasien dengan interdigital tinea pedis dan pemakaian hanya dalam 1 minggu.

d. Butenafme 1 % cream (Mentax)

Menghancurkan sel membrane jamur dan menyebabkan kematian jamur.

B. Antijamur oral

Perlu dipertimbangkan pada pasien dengan kronik hiperkeratotik atau inflamatory/vesicular tinea pedis. Digunakan jika dengan pengobatan topical gagal, pasien dengan diabetes atau penyakit perivascular dan pada kondisi immunokompromise.

1. Itraconazole (Sporanox)

Aktivitas sebagai fungistatik. Sintetik Antijamur triazole yang menghambat pertumbuhan sel jamur dengan menghambat sitokrom P-450 yang berperan dalam sintesis ergosterol, komponen penting dalam membrane sel. Dengan dosis,

Anak 3 - 5 mg/ kgBB /hari

Dewasa 1 kapsul (100 mg) / hari

2. Terbinafine (Lamisil, Daskil)

Menghambat squalene eposksidase, yang akhirnya juga menghambat ergosterol, menyebabkan kematian sel. Digunakan hingga gejala benar-benar hilang.

3. Fluconazole (Diflucan)

Antijamur sintetis oral (broad spectrum bistriazole) selektif dalam menghambat jamur pada sitokrom P-450 dan sterol c- 14 alpha demetilasi.

4. Ketokonazole

Dengan dosis penggunaan,

·Anak 3 - 5 mg/ kgBB/hari

·Dewasa 1 kapsul (100 mg) / hari

C. Dermatological agents

Merupakan Suplemen anti jamur yang digunakan pada keadaan klinis tertentu.

1. Aluminum acetate (Otic Domeboro, Burow’s Solution)

Digunakan pada tipe vascular tinea pedis. Campurkan aluminium asetat tablet dalam air untuk menghasilkan 1:10-40 larutan.

2. Ammonium lactate lotion (Lac Hydrin)

Digunakan untuk mengurangi krusta/pengerasan pada pasien dengan hiperkeratotik di telapak kaki. Mengadung asam laktat dan alpha asam hiroksi yang mempunyai kerja keratolitik dan mengeluarkan comedo. Menyebabkan pelepasan dari corneocyte. Tersedia dalam 12 % dan 5 %. Gunakan 12 % lotion.

3. Urea, topical (Carmol-40, Keralac)

Digunakan untuk mengurangi krusta/pengerasan pada pasien dengan hiperkeratotik di telapak kaki . menyebabkan hidrasi dan pelepasan keratin pada matriks intraselular , tersedia dalam konsenterasi 10-40 % .

X. Komplikasi

Komplikasi yang data terjadi antara lain adalah Selulitis sekunder, limfangitis, pyoderma dan osteomyelitis dapat terjadi dari infeksi micosis pada kaki. Komplikasi ini dapat terjadi pada pasien dengan kondisi edema kronik, immunosuppresion dan diabetes.

XI. Prognosa

Tergantung Infeksi tinea pedis dan penyakit yang mendasarinya Dengan pengobatan, biasanya memiliki prognosis yang cukup baik.

SIFILIS

SIFILIS

A. DEFINISI

Sifilis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidumdan mempunyai beberapa sifat, yaitu perjalanan penyakitnya sangat kronis, dalam perjalanannya dapat menyerang semua organ tubuh, dapat menyerupai macam-macam penyakit, mempunyai masa laten, dapat kambuh kembali (rekuren), dan dapat ditularkan dari ibu ke janinnya sehingga menimbulkan kelainan kongenital. Selain melalui ibu ke janinnya dan melalui hubungan seksual, sifilis bisa juga ditularkan melalui luka, transfusi dan jarum suntik.

B. SINONIM

Menurut sejarahnya terdapat banyak sinonim sifilis yang tidak lazim dipakai. Sinonim yang umum adalah lues venerea atau biasa disebut lues saja. Dalam istilah Indonesia disebut raja singa.

C. KLASIFIKASI

Secara garis besar sifilis dapat dikelompokkan sebagai berikut :

1. Sifilis kongenital (bawaan)

2. Sifilis akuisita (didapat)

Sifilis kongenital dapat berbentuk :

1. Dini (timbul pada umur kurang dari 2 tahun)

2. Lanjut/tarda (timbul setelah umur lebih dari 2 tahun)

3. Stigmata.

Pada sifilis juga dikelompokkan berdasarkan gambaran klinis dan epidemiologis, yaitu :

1. Sifilis Primer (SI)

2. Sifilis Sekunder (Sil)

3. Sifilis Laten dini dan sifilis Laten Lanjut

4. Sifilis Tersier (sifilis benigna lanjut)/(SIII)

5. Sifilis Kardiovaskuler dan Neurosifilis.

Beberapa penulis mengatakan bahwa perbedaan waktu antara sifilis dini dan sifilis lanjut ialah 4 tahun sedangkan menurut WHO perbedaannya 2 tahun. Akhir-akhir ini ada penulis yang mengatakan bahwa beda keduanya 1 tahun mengingat sifilis yang lebih dari 1 tahun sering menyerang susunan saraf pusat.

D. PATOGENESIS

Patogenesis sifilis dapat dirangkum sebagai berikut :

1. Tahap masuknya Treponema

Treponema pallidummasuk ke dalam tubuh melalui lesi kulit atau selaput lendir. Jika melalui kulit harus ada mikro/makro lesi sedangkan jika melalui selaput lendir dapat dengan atau tanpa lesi. Pada tempat masuknya, kuman mengadakan multiplikasi dan tubuh akan bereaksi dengan timbulnya infiltrat yang terdiri atas limfosit dan sel plasma yang secara klinis dapat dilihat sebagai papula. Reaksi radang tersebut tidak hanya terbatas pada tempat masuknya kuman tetapi juga di daerah perivaskuler. Treponemaberada di antara endotel kapiler dan sekitar jaringan. perivaskular; hal ini mengakibatkan hipertrofi endotel yang dapat menimbulkan obliterasi lumen kapiler (endarteritis obliterans).

2. Stadium I (SI)

Kerusakan vaskuler ini mengakibatkan aliran darah pada daerah papula tersebut berkurang sehingga terjadi erosi atau ulkus, dan keadaan ini disebut afek primer SI. Treponemamasuk aliran darah dan limfe lalu menyebar ke seluruh jaringan tubuh, termasuk kelenjar getah bening regional. Bila sudah mengenai kelenjar getah bening regional disebut kompleks primer SI.

3. Stadium II (SII)

Perjalanan secara hematogen akan menyebarkan kuman ke seluruh jaringan tubuh, tetapi manifestasinya baru akan tampak kemudian. Reaksi jaringan terhadap multiplikasi ini akan terlihat 6-8 minggu setelah kompleks primer dan reaksi ini bermanifestasi sebagai SII dengan berbagai bentuk kelainan yang biasanya didahului oleh gejala prodromal. Lesi primer perlahan-lahan menghilang karena kuman di tempat tersebut berkurang jumlahnya dan penyembuhan terjadi tanpa atau dengan jaringan parut tipis. Lesi SII secara perlahan-lahan juga menghilang dan akhirnya tidak terlihat sama sekali dalam waktu kurang lebih 9 bulan.

4. Stadium laten

Stadium laten adalah stadium tanpa tanda atau gejala klinis, tetapi infeksi masih ada dan aktif yang ditandai dengan S.T.S. (Serologic Test for Syphilis) positif. Kadang-kadang proses imunitas gagal mengendalikan infeksi sehingga Treponemaberkembang lagi dan menimbulkan lesi seperti pada SI atau SII dan stadium ini disebut stadium rekuren. Stadium ini terjadi tidak lebih dari 2 tahun terhitung sejak permulaan infeksi. Stadium laten lanjut dapat berlangsung beberapa tahun, antibodi tetap ada dalam serum penderita (S.T.S. positif).

5. Stadium gumma

Keseimbangan antara Treponemadan jaringan dapat tiba-tiba berubah, sebabnya belum jelas, mungkin trauma merupakan salah satu faktor untuk timbulnya SIII yang berbentuk gumma. Pada stadium gumma ini, Treponemasukar ditemukan tetapi reaksinya bersifat destruktif. Lesi sembuh berangsur-angsur dengan pembentukan jaringan fibrotik dan lesi tersier ini dapat berlangsung beberapa tahun. Treponema pallidumdapat mencapai sistem kardiovaskuler dan saraf pusat dalam waktu dini tetapi kerusakan yang ditimbulkannya terjadi perlahan-lahan sehingga perlu waktu bertahun-­tahun untuk menimbulkan gejala klinis. Hampir 2/3 kasus dengan stadium laten dapat meneruskan hidupnya tanpa menimbulkan gejala klinis.

E. GAMBARAN KLINIS

Stadium I (Sifilis Primer)

Kuman masuk dan melalui masa inkubasi antara 9-90 hari (rata-rata 2-4 minggu), Manifestasi klinis/Afek primer :

1. kelainan kulit yang dimulai dengan makula.

2. papula, papula berubah menjadi papula erosif atau ulkus ulkus durum atau Hunterian chancredengan sifat yang khas, yaitu biasanya soliter, berbentuk bulat atau lonjong, tepi teratur berbatas tegas, dinding tidak menggaung, permukaan bersih dengan dasar jaringan granulasi berwarna merah daging, pada perabaan ada indurasi dan tidak nyeri tekan (indolen).

Afek primer ini umumnya terdapat pada genitalia, tetapi akhir-akhir ini makin sering ditemukan di daerah ekstragenital. Seminggu setelah afek primer, dapat dilihat pembesaran kelenjar limfe regional (kompleks primer) dengan tanda-tanda indolen, tidak supuratif dan tidak ada periadenitis. Afek primer dapat sembuh sendiri dalam waktu 3-10 minggu.

Pada penularan lewat transfusi darah dan sifilis kongenital, afek primer tidak pernah terjadi, ini disebut Syphyllis d’emblee.

Pada pengobatan yang tidak adekuat, afek primer dapat tidak muncul, tertunda, ataumuncul dalam bentuk atipik. Bentuk atipik pada tahun-tahun terakhir ini sering dijumpai. Munculnya bentuk atipik mungkin disebabkan perubahan patogenitas kuman, perubahan respons penderita atau adanya infeksi insidentil. Bentuk afek primer atipik yang pernah dilaporkan antara lain ulkus muiltipel, lesi multipel dengan peradangan atau fimosis, balanitis erosif, lesi multipel dengan limfangitis atau trombof lebitis dan ulkus pada orificium uretra.

Stadium II (Sifilis Sekunder)

Stadium II timbul 6-8 minggu kemudian dan pada waktu timbulnya, sepertiga masih disertai SI. Karena sifat kelainannya sistemik, maka selalu didahului gejala prodromal, misalnya sakit di daerah otot atau sendi, suhu badan subfebris, sukar menelan, malaise, anoreksia dan sefalgia. Kelainan yang timbul dapat mengenai kulit (75%), selaput lendir (30%), kelenjar (50%) dan alat-alat dalam (10%).

Kelainan Kulit

1. Makula berwarna merah terang yang disebut roseola sifilitika, dengan distribusi menyebar hampir di seluruh tubuh tanpa rasa gatal. Tetapi akhir-akhir ini kasus dengan gatal makin sering dijumpai. Makula dapat berakhir dengan hipopigmentasi (leukoderma sifilitika) atau berlanjut dengan papula.

2. Papula dengan berbagai bentuk dan variasi, misalnya :

a. papula dengan susunan arsiner, sirsiner, polisiklik

b. papula diskret pada telapak kaki dan tangan

c. papula korimbiformis

d. kondilomata lata

e. papula dengan folikulitis

3.  Papulaskuamosa seperti psoriasis (psoriasis sifilitika), papulakrustosa seperti frambusia (frambusia sifilitika).

4.  Pustula, biasanya bersifat destruktif dan timbul pada keadaan umum yang buruk (lues maligna).

Kelainan pada selaput lendir

Berupa mucous patch, berbentuk bulat, kemerahan dan dapat menjadi ulkus. Biasanya terdapat pada mukosa bibir, pipi, laring, tonsil, dan dapat juga pada mukosa genitalia.

Kelainan pada kelenjar

Berupa pembesaran kelenjar dengan sifat seperti pada SI dan umumnya mengenai seluruh kelenjar getah bening superfisialis (limfadenopati generalisata).

Kelainan pada organ-organ lain

·kuku : onikia, rapuh dan buram

·mata : uveitis anterior, korioretinitis, iridosiklitis

·tulang: periostitis

·hepar : hepatomegali, hepatitis

Stadium Laten Dini

Pada kelainan laten dini yang terjadi kurang dari 2 tahun sejak mulainya infeksi, tidak ditemukan tanda-tanda klinis dan hanya dapat diketahui dari basil serologi (S.T.S) yang positif. Keadaan ini umumnya ditemukan pada pemeriksaan premarital, donor darah, seleksi tenaga kerja indonesia (TKI), atau pemeriksaan kehamilan. Wanita hamil pada stadium ini dapat menularkan penyakitnya pada janin, sehingga diperlukan pemeriksaan pada ibu dan ayah bila ada kontak dengan penderita sifilis.

Stadium Rekuren

Gejala klinis yang timbul biasanya seperti bentuk SII, tetapi lebih setempat. Kadang dapat juga timbul kelainan seperti SI pada tempat inokulasi pertama yang disebut Chancre redux.

Stadium Laten Lanjut

Disebut laten lanjut bila terjadi lebih dari 2 tahun sejak dimulainya infeksi. Tidak terdapat gejala klinis dan hanya dapat diketahui dari basil S.T.S yang positif. Lamanya masa laten ini dapat bertahun-tahun, bahkan seumur hidup.

Stadium III (Sifilis Tersier)

Kelainan timbul 3-10 tahun sesudah stadium I. Pada masa sekarang sifilis stadium III sangat jarang dijumpai. Lesi III ini disebut juga sifilis lanjut benigna oleh karena belum membahayakan kehidupan.

Secara umum lesi SIII dapat menyerang :

- Struktur pembungkus badan: kulit, mukosa, subkutis

- Struktur penyangga tubuh: tulang, sendi, otot, ligamen dan lain-lain.

Bagian tubuh yang paling sering terkena ialah kulit (70%), mukosa (10,3%) dan tulang (9,6%). Kelainan yang khas berupa gumma, yaitu infiltrat sirkumskrip kronis yang cenderung mengalami pengejuan (perlunakan) dan bersifat destruktif. Bila melunak akan menghasilkan ulkus gumosum bersifat yang serpiginosa.

SIII pada alat dalam paling sering menyerang hepar. Gumma bersifat multipel dan jika sembuh terjadi fibrosis dan retraksi membentuk lobus-lobus tak teratur yang disebut hepar lobatum. Alat dalam lain yang dapat terserang adalah kelenjar parotis, esofagus, lambung, limpa, pankreas, ginjal, jantung, kandung kemih, serviks uterus, payudara, testis dan lain-lain.

Neurosifilis

Pada saat ini neurosifilis jarang ditemukan karena adanya pengobatan sifilis dengan penisilin. Neurosifilis lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada orang kulit berwarna, juga lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.

Infeksi terjadi pada stadium dini. Sebagian besar kasus tidak memberikan gejala, setelah bertahun-tahun baru menimbulkan gejala. Gejala klinis neurosifilis terjadi setelah 5-25 tahun dari afek primer atau infeksi awal.

Pada 20-37% kasus terdapat kelainan pada likuor serebrospinalis, sebagian kecil kelainan meninggal.

Neurosifilis dibagi menjadi empat jenis :

1. Neurosifilis asimtomatis

Neurosifilis asimtomatis adalah adanya infeksi sifilis yang dilihat dari ketidaknormalan dari likuor serebrospinalis, tanpa gejala atau simtom neurologis. Pada likuor serebrospinalis didapatkan peningkatan jumlah sel dan kadar protein, puncaknya pada bulan ke 12-18 setelah infeksi dan tes serologis sifilis yang reaktif.

2. Neurosifilis meningovaskuler

Neurosifilis meningovaskuler adalah infeksi yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah vaskuler dan perivaskuler. Pembuluh darah otak dan medula spinalis mengalami endartritis proliferatif dan infiltrasi perivaskuler berupa limfosit, sel plasma, dan fibroblas. Pembentukan jaringan fibrotik menyebabkan terjadinya fibrosis sehingga perdarahannya berkurang akibatnya mengecilnya lumen. Dapat juga terjadi trombosis akibat nekrosis jaringan karena terbentuknya gumma kecil multipel. Bentuk ini terjadi beberapa bulan sampai bertahun-tahun.

3. Neurosifilis parenkimatosa

Yang termasuk golongan ini adalah tabes dorsalis dan demensia paralitika.

Lambat laun terjadi kelemahan, ataksia, gejala pyramidal, inkontinensia urine, dan akhirnya meninggal.

4. Gummatosa

·Pada umumnya Gummatosa terdapat pada meningen, rupanya terjadi akibat perluasan dari tulang tengkorak. Jika membesar akan menyerang dan menekan parenkim otak. Gumma dapat soliter atau multipel pada verteks atau dasar otak.

·Keluhan : nyeri kepala, mual, muntah, dan dapat terjadi konvulsi dan gangguan visus.

·Gejala utama : berupa edema papil akibat peniggian tekanan intrakranial, paralise nervus kranialis, atau hemiplegia.

Sifilis Kardiovaskuler

Timbul 10-40 tahun setelah infeksi primer dan terdapat pada sekitar 10% kasus lanjut dan 40% dapat bersama neurosifilis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, foto sinar-X dan pemeriksaan pembantu lainnya.

Sifilis kardiovaskuler dapat dibagi dalam 3 tipe :

1. Sifilis pada jantung

2. Sifilis pada pembuluh darah besar

3. Sifilis pada pembuluh darah sedang

Sifilis pada jantung jarang ditemukan dan dapat menimbulkan miokarditis difus atau guma pada jantung. Pada pembuluh darah besar, lesi dapat timbul di aorta, arteri pulmonalis dan pembuluh darah besar yang berasal dari aorta. Aneurisma umumnya terdapat pada aorta asendens, selain itu juga pada aorta torakalis dan abdominalis. Pembuluh darah sedang, misalnya a. serebralisdan a. medula spinalis paling sering terkena. Selain itu a. hepatis, a. mesenterika, a. iliaka dan a. fernoralisjuga dapat diserang.

F. DIAGNOSIS BANDING

G. PENATALAKSANAAN

Diagnosis pasti sifilis dapat ditegakkan apabila ditemukan. Treponema pallidumdengan mikroskop lapangan gelap. Secara akademis usaha ini harus dilakukan tiga hari berturut-turut hingga Treponemadapat ditemukan sehingga yang menentukan adalah gambar klinis yang terdiri atas kelainan kulit dan selaput lendir dengan konfigurasi sangat khas, serta pembesaran khas pada kelenjar getah bening. Pemeriksaan TSS darah dan cairan otak, rontgen serta histopatologis sangat membantu.

Pengobatan dengan penisilin masih sangat ampuh. Pedoman dari C.D.C. Atlanta (2002) berdasarkan atas stadium penyakitnya, adalah sebagai berikut :

1. Sifilis dini (sifilis stadium I - II dan sifilis laten dini tidak lebih dari 2 tahun)

·Penisilin G Benzatin 2,4 juta unit satu kali suntikan intra muskuler (i.m.), atau

·Penisilin G Prokain dalam aqua 600.000 U I.m. selama 10 hari.

Pemberian 10 hari pada sifilis primer seronegatif sedangkan pada seropositif dan sifilis sekunder diberikan selama 14 hari. Penderita Sifilis sekunder sebaiknya diopname selama 1-2 hari sebab kemungkinan terjadi reaksi Jarish­-Herxheimer.

Pengobatan Sifilis dini dan yang alergi terhadap penisilin, dapat diberikan :

·Tetrasiklin HCL, 4 x 500 mg/hari oral selania 4 minggu

·Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 4 minggu

·Doksisiklin 100 mg, 2 kali sehari selama 4 minggu.

2. Pengobatan Sifilis lanjut

·Penisilin G Benzatin 2,4 juta unit i.m./nunggu, selama 3 minggu berturut-turut, total 7,2 juta unit; atau

·Penisilin G Procain 600.000 u i.m. setiap hari selama 14 hari; atau

·Tetrasiklin HCl 4 dd 500 mg/hari selama 4 minggu

·Doksisiklin 100 mg 2 kali sehari selama 4 minggu.

Pengamatan lanjutan harus dilakukan secara ketat dan tekun dengan pemeriksaan STS yang nonspesifik (non-treponemal). Tidak mudah untuk menyatakan bahwa sifilis yang sedang diberi pengobatan sembuh sempurna. Peningkatan titer lebih dari 4 kali (2 kali pengenceran) merupakan indikasi pengobatan ulang.

H. TES SEROLOGIS DENGAN ANTIGEN LIPOIDAL

Tes VDRL, RPR dan wassermann merupakan contoh tes serologis sifilis yang memakai antigen lipoidal.

Tes Wassermann adalah tes fiksasi komplemen yang sekarang sudah tidak digunakan lagi. Tes VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) dan RPR (Rapid Plasma Reagen) merupakan tes flokulasi dengan teknik yang lebih sederhana sehingga lebih sering dipakai di lapangan.

Antigen pada tes VDRL terdiri atas campuran kardiolipin, fosfatidil kolin dan kolesterol. Tes RPR memakai antigen kardiolipin yang disertai karbon, tes ini dapat dilakukan di klinik dengan fasilitas laboratorium yang terbatas, sehingga baik untuk upaya diagnostik penyaringan tahap pertama, lagi pula sensitivitasnya cukup tinggi, meskipun spesifisitasnya terbatas. Konversi serologis menjadi reaktif menandakan adanya kemungkinan reaktivasi penyakit.

Tes Serologis Antibodi Anti-Treponema

Tes jenis ini lebih spesifik daripada tes serologis dengan antigen lipodial, sehingga dipakai untuk menunjang diagnosis infeksi Treponema. Ada 2 jenis antibodi anti- Treponema, yaitu antibodi yang spesifik dan gugusan antibodi anti-Treponema.

STS untuk gugusan antibodi anti-Treponema

Tes ini memakai antigen Treponema strain Reiter. Reaksinya ada yang berdasarkan fiksasi komplemen yaitu KOLMER Complement Fixation Test, dan yang lainnya memakai counter immunoelectrophoresisyaitu REITER Counter Immuno Electrophoresis. Ternyata tes yang kedua lebih spesifik daripada tes yang pertama. Tes ini sering dipakai mendampingi tes VDRL di negara-negara maju.

STS untuk antibodi spesifik anti-Treponema

1. TPI (Treponema pallidum Immobilization test).

2. FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption)

3. FTA-Abs Ig M

4. FTA-Abs Ig M (19 S)

5. TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination)

6. SPHA Ig M (Solid Phase Haemadsorption)

TPI (Treponema pallidum Immobilization test)

Meskipun yang pertama ditemukan, sekarang tidak lagi dipakai karena mahal dan tekniknya sulit.

FTA-Abs

Tes ini merupakan tes penentu untuk diagnosis bila tidak terdapat persesuaian hasil antara tes VDRL dan TPHA, karena tes FTA-Abs sangat sensitif. Reaksi positif semu sejumlah 2% dan 25.000 serum yang diperiksa (70), dapat disebabkan oleh penyakit autoimun misalnya lupus eritematosus sistemik­-reumatoid artritis-skleroderma, beberapa kasus herpes genitalis, sesudah vaksinasi cacar, dan karena ketagihan obat bius.

FTA-Abs Ig M

Tes ini dipakai untuk menunjang diagnosis sifilis kongenital dini. Namun dapat pula terjadi reaksi positif atau negatif semu. Faktor reumatoid dan adanya IgM anti-IgG dapat menyebabkan reaksi positif semu, sebaliknya adanya IgG yang berlebihan dapat berkompetisi dengan IgM untuk berikatan dengan antigen sehingga terjadi reaksi negatif semu. Dengan demikian hasil tes FTA-Abs IgM perlu dipertimbangkan dengan hati-hati, dan penggunannya menjadi terbatas.

FTA-Abs Ig M (19 S)

Reaksi positif atau negatif semu tersebut dapat dihindarkan dengan pemisahan fraksi IgM 19 S sebelum tes FTA-Abs dilakukan. Pemisahan fraksi dilakukan dengan cara konyugasi dan filtrasi, tes ini lebih canggih dan baru digunakan untuk keperluan penelitian.

TPHA

Prinsip tes adalah hemaglutinasi tak langsung dengan memakai butir-butir sel darah merah (SDM) domba sebagai pengemban antigen T. pallidumstrain Nichols yang diambil dari biakan jaringan testes kelinci.

Sensitivitasnya cukup tinggi, berkisar 95% dan sudah positif pada hari ke-14, meskipun kurang sensitif dibandingkan dengan tes FTA-Abs pada sifilis primer.

Spesifisitasnya TPHA masih kontroversial, dikatakan kurang lebih sama nilainya dengan FTA-Abs tetapi kurang dari TPI.

SPHA IgM

Tes ini bermanfaat untuk diagnosis sedini mungkin karena sudah positif pada minggu kedua. Setelah pengobatan, akan terjadi konversi serologis yang lebih cepat, yaitu menjadi negatif dalam waktu 3 sampai 12 bulan sehingga dapat dipakai untuk indikasi pengobatan ulang bila ada dugaan reinfeksi.

Persesuaian hasil tes FTA-Abs 19 S adalah 96,3%. Penentuan pengobatan dapat dilakukan hanya berdasarkan hasil SPHA Ig M.

Akibat dari sifilis

1. Pada efek emosi pasien akan merasa ketakutan, perasaan malu, bersalah
2. Dapat menular dari ibu kepada bayinya
3. Gangguan/cacad pada bayi yang dikandung
4. Kemandulan pada pria dan wanita
5. Kematian

I. PROGNOSIS

Prognosis sifilis primer dan sekunder baik. Sedangkan prognosis sifilis tersier buruk, karena kerusakan yang ditimbulkannya sebagian besar bersifat irreversibel.

Pada pasien yang tidak diobati dapat terjadi kematian akibat sifilis kardiovaskular ( 20% ) atau berada dalam stadium laten sepanjang hidupnya.

MELANOMA MALIGNA

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

MELANOMA MALIGNA

Dian Ibnu Wahid

022010101010

2.1 Melanoma Maligna

2.1.1 Definisi

Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga ditemukan di mata, telinga, traktus GI, leptomeninges, dan oral dan membran mukus genitalia.¹ Karena sebagian besar sel melanoma masih menghasilakn melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam.

2.1.2 Epidemiologi

Insiden melanoma maligna itu sendiri berbeda-beda di tiap negara, dengan insiden tertinggi terjadi di Australia dan Selandia Baru.⁹ Sebagaikanker kulit yang paling ganas,peada penemuan kasus kanker yang baru terdiagnosis, melanoma menduduki urutan ke 6 laki-laki dan urutan ke 7 perempuan di Amerika. Diperkirakan jumlah kasus baru Melanoma maligna di Amerika pada tahun 2008 sebesar 62.480 kasus, dengan 34.4950 kasus terjadi pada laki-laki dan 27.350 pada wanita.

Melanoma merupakan salah satu kanker yang insidensnya terus meningkat. Pada tahun 1930an di Amerika, resiko terkena melanoma maligna adalah 1:1.500, sekarang ini resiko meningkat menjadi 1:74.

Selain itu, The annual incidence of invasive cutaneous melanoma melaporkan bahwa terjadi peningkatan insidens pada perempuan Caucasian di Amerika Serikat pada usia 15-39 antara tahun 1980-2004 sebesar 50% dibandingkan ras lainnya. ¹⁰

Gambar 3. Insidens dan Mortality Melanoma

Pada laki-laki, melanoma mengenai 1 dari 53 orang di Amerika Serikat, dan mengenai 1 diantara 78 perempuan. Sedangkan di Dunia, perbandingan antara laki-laki dan perempuan yang terkena melanoma yaitu 0,97:1. Namun, kematian akibat melanoma lebih banyak terjadi pada laki-laki dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan yaitu 1,2:1. ¹

Usia juga menentukan epidemiologi dari melanoma. Dikatakan bahwa insiden kanker kulit, baik melanoma maupun non melanoma, meningkat seiring dengan peningkatan usia.Emedicine.com menyatakan bahwa diagnosis melanoma ditegakkan rata-rata pada usia 53 tahun. Namun, faktor usia tersebut tidaklah mutlak karena insiden melanoma tergantung juga pada faktor-faktor lainnya. ¹

2.1.3Faktor Resiko

Yang dimaksud sebagai faktor resiko adalah segala sesuatu yang meningkatkan kesempatan seseorang mendapat suatu penyakit, termasuk didalamnya yaitu kanker, dalam hal ini adalah melanoma.Namun, memilki sebuah faktor resiko atau bahkan beberapa, bukan berartibahwa orang tersebut akan terkena suatu penyakit tersebut.² Identifikasi faktor resiko terhadap melanoma maligna adalah penting untuk usaha pencegahan dan deteksi dini yang dilakukan. ⁹Faktor resiko melanoma maligna diantaranya yaitu:

1.Tahi lalat (Nevus)

2.Faktor Keluarga

3.Fenotip

4.Supresi Sistem Imun

5.Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan

6.Usia

7.Xeroderma Pigmentosum

8.Riwayat Terkena Melanoma

2.1.4Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya melanoma maligna belum diketahui dengan jelas. Diperkirakan terjadinya perubahan melanosit normal menjadi sel melanoma (melanomagenesis) melibatkan proses rumit yang secara progresif mengakibatkan mutasi genetik melalui percepatan terhadap proliferasi, diferensiasi dan kematian serta pengaruh efek karsinogenik radiasi ultraviolet.¹

Primary cutaneous melanoma dapat timbul dalam bentuk prekursor, yakni nevi mealnotik ( Tipe umum, kongeenital, atipikal/displastik), walaupun dipercaya bahwa lebih dari 60% kasus adalah arise de novo ( tidak tumbuh dari lesi pigmen yang telah ada.) Perkembangan dari melanoma adalah multifaktor, dimana banyak hal yang berhubungan dengan perkembangan dan pertumbuhannya, dan tampaknya berhubungan dengan faktor resiko yang multipel pula; termasuk eksposur sinar matahari berlebih, moles yang tumbuh, riwayat keluarga akan melanoma, mole yang berubah-ubah dan tidak sembuh, dan yang terpenting usia yang lanjut.¹

2.1.5Manifestasi Klinis

Secara Klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:

1.Superficial Spreading Melanoma

Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.¹

Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm.¹Lokasi pada wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher. ¹⁹

Gambar 4. Superficial Spreading Melanoma ¹²

Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri – sendiri atau berkelompok, pada umumnya sel – sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada dermisterlihat sarang – sarang tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin yang atipik, di dalam sel – sel tersebut terdapat butir – butir kromatin, kadang – kadang dapat di temukan melanosit berbentuk kumparan dan sel – sel radang.

2.Nodular Melanoma

Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE.

Gambar 6. Nodular melanoma¹²

Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan pada daerah dermo – epidermal. Gambaran dermis terlihat sel – sel melanoma menginvasi ke lapisan retikuler dermis, pembuluh darah dan subcutis.¹³

3.Lentigo Maligna Melanoma

Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma.Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya.Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.¹

Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun. Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau timbul nodul yang biru kehitaman.¹ Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.¹⁹

Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai berbentuk kumparan. Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin.

4.Acral Lentigineous Melanoma

Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72% dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk.Sering disebut sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah kuku.^1,19

Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen. ^1,19

Gambar 10. Acral Lentigous Melanoma ¹²

Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen. Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.

Selain 4 tipe tersebut terdapat juga salah satu tipe yaitu Non pigmentasi hanya sebanyak ¹

Sangat sulit membedakan bentuk dini karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa maupun melanoma maligna. Diagnosa pasti keganasan di tentukan dengan pemeriksaan patologi anatomi. Kunci penyembuhan melanoma maligna adalah penemuan dini, sehingga diagnosa melanoma harus ditingkatkan bila penderita melaporkan adanya lesi berpigmen baru atau adanya tahi lalat yang berubah. ⁷

Kapan memikirkan suatu Nevus mungkin menjadi ganas:

a.Nevus yang berubah:

·Membesar

·Warna bertambah hitam

·Timbul satelitosis

·Terasa gatal

·Mudah berdarah

·Timbul ulkus

·Rambutnya rontok

b.Nevus yang berlokasi di:

·Telapak tangan/kaki

·Bawah kuku

·Belakang telinga

·Vulva ¹⁵

ABCDE sistem ( Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving)

Berguna dalam mendiagnosa melanoma maligna serta untuk meningkatkan kewaspadaan individu terhadap penyakit keganasan ini.

	Asymmetry Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak sesuai
	Border Batasnya tidak tegas atau kabur
	Color Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih.
	Diameter Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika dilakukan pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari seharusnya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm
	Evolving Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus dicurigai keganasan

Gambar 13. The ABCDE’s of Melanoma¹⁵

Gambar berikut menunjukkan tahi lalat atypical yang normal dan melanoma.

	Benign	Malignant
simetris			asimetris
Borders are even			Borders are uneven
One shade			Two or more shades
Smaller than 1/4 inch			Larger than 1/4

Gambar 14. Perbedaan Atypical Nevus dan Melanoma

2.1.6 Klasifikasi

Klasifikasi melanoma merupakan salah satu proses yang digunakan untuk mengetahui seberapa jauh sel-sel kanker tersebut telah bermetastase. Deskripsi klasifikasi tersebut meliputi ukuran, dan apakah tumor tersebut telah menyebar ke organ lain. Adanya klasifikasi ini, merupakan standar petugas kesehatan dalam melihat sel-sel kanker tersebut sehingga dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat.²

Klasifikasi oleh The American joint Comitee on Cancer (AJCC) merupakan klasifikasi yang paling banyak dan paling sering dipakai, dan memiliki klasifikasi T, sebagai keterangan tentang ketebalan tumor, klasifikasi N, sebagi keterangan keterlibatan kelenjar limfe, dan M sebagai keterangan ada tidaknya metastase.² Keterangan lebih jelas pada tabel berikut.

Stage	TNM Classification	Histologic/Clinical Features	5-Year Survival Rate, %
0	Tis N0 M0	Intraepithelial/in situ melanoma	100
IA	T1a N0 M0	≤1 mm without ulceration and level II/III	>95
IB	T1b N0 M0 T2a N0 M0	≤1 mm with ulceration or level IV/V 1.01-2 mm without ulceration	89-91
IIA	T2b N0 M0 T3a N0 M0	1.01-2 mm with ulceration 2.01-4 mm without ulceration	77-79
IIB	T3b N0 M0 T4a N0 M0	2.01-4 mm with ulceration >4 mm without ulceration	63-67
IIC	T4b N0 M0	>4 mm with ulceration	45
IIIA	T1-4a N1a M0 T1-4a N2a M0	Single regional nodal micrometastasis, nonulcerated primary 2-3 microscopic positive regional nodes, nonulcerated primary	63-69
IIIB	T1-4bN1a M0 T1-4bN2a M0 T1-4a N1b M0 T1-4a N2b M0 T1-4a/b N2c M0	Single regional nodal micrometastasis, ulcerated primary 2-3 microscopic regional nodes, nonulcerated primary Single regional nodal macrometastasis, nonulcerated primary 2-3 macroscopic regional nodes, no ulceration of primary In-transit met(s)* and/or satellite lesion(s) without metastatic lymph nodes	46-53 30-50
IIIC	T1-4b N2a M0 T1-4b N2b M0 Any T N3 M0	Single macroscopic regional node, ulcerated primary 2-3 macroscopic metastatic regional nodes, ulcerated primary 4 or more metastatic nodes, matted nodes/gross extracapsular extension, or in-transit met(s)/satellite lesion(s) and metastatic nodes	24-29
IV	Any T any N M1a Any T any N M1b Any T any N M1c	Distant skin, subcutaneous, or nodal mets with normal LDH levels Lung mets with normal LDH All other visceral mets with normal LDH or any distant mets with elevated LDH	7-19

Tabel 2. Klasifikasi Melanoma dari AJCC-TNM¹

Klasifikasi menurut kedalaman (ketebalan) Tumor menurut Breslow:

Golongan I: Kedalaman (ketebalan) tumor

Golongan II: Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76-1,5 mm

Golongan III: Kedalaman (ketebalan) tumor >1,5 mm ¹⁹

Klasifikasi yang lain yaitu klasifikasi tingkat invasi menurut Clark.

Tingkat I : sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis

(melanoma in situ/ intra epidermal)

Tingkat II:invasi sel melanoma samapi dengan lapisan papilaris

dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila dermis.

Tingkat III:Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai

taut dermis papiler dan retikuler.

Tingkat IV: Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis

dermis.

Tingkat V:Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan.²

Sedangkan National Comprehensive Cancer Network menggunakan klasifikasi yang merupakan variasi dari sistem TNM.²

Stage 0: melanoma in situ,yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis

dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark tingkat I.

Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25

inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III.

Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut

klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan berapapun. Tingkat ini masih terlokalisasi di kulit dan belum ditemukan penyebaran pada kelenjar limfe atau organ lain yang jauh.

Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma ditemukan dalam 2 cm dari tumor utama. Atau melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi masih belum ada penyebaran jauh.

Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya, seperti ke paru-paru, hati, otak, dll.

2.1.7 Diagnosis

Diagnosis melanoma ditegakkan dengan identifikasi klinik dengan konfirmasi histologi.⁹ Identifikasi klinik dimulai dengan riwayat penyakit sekarang pasien, riwayat penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik terhadap lesi yang dicurigai. ^1,2

1.Anamnesa

Dari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi tentang keluhan umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum tersebut. Perubahan sifat dari nevus merupakan keluhan umum yang paling sering ditemukan pada pasien dengan melanoma, dan hal ini merupakan peringatan awal melanoma.Perubahan tersebut diantaranya peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada suatu lesi berpigmen memberikan data 80% pada pasien saat melanoma ditegakkan.Dari perjalanan penyakit tersebut juga ditanyakan awal mulanya lesi pada kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada lesi tersebut.Tentang tanda dan gejala melanoma, seperti adanya perdarahan, gatal, ulserasi dan nyeri pada lesi.Pada anamnesa tersebut juga ditanyakan tentang adanya faktor-faktor resiko pada pasien.^1,2

2.Pemeriksaan fisik

Yang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik ini yaitu memperhatikan lebih detail dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar. Hal ini dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus tersangka dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya pembengkakan atau biasa disebut dengan limfadenopati menunjukkankemungkinan adanya penyebaran melanoma.²

Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan faktor resiko. Di luar negeri, evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan nevus-nevus yang ada di seluruh tubuh. ⁹ Dengan demikian, perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan dokumentasi terdahulu.

Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam-macam bentuk klinis melanoma juga perlu dilakukan. Misalnya pada melanoma superfisial dan melanoma nodular yang biasanya berada di trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan melanoma maligna bentuk lentigo lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki dan dibawah kuku.¹

1. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan radiologi. ^1,2 khir-akhir ini di luar negeri juga dikembangkan pemeriksaan dengan epiluminescence microscopy. Dengan tehnik ini, lesi yang berpigmen tersebut diperiksa secara in situ dengan minyak emersi dengan menggunakan dermatoskop. Pada beberapa penelitian lain melibatkan analisis dengan bantuan komputer danklinikal digitalisasi yang kemudian dibandingkan dengan database.⁹

Gambar 17. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence microscopy (B)

.

Gambar21. Excision Biopsy¹²

Hasil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan histologi ini bergantung pada jenis melanoma. Superficial Spreading melanoma memiliki fase pertumbuhan secara radial atau fase in situ yang digambarkan dengan peningkatan jumlah melanosit intraepitel yang bersifat (1) atipik dan besar, (2) tersusun tidak teratur di dermal-epidermal junction, (3) adanya migrasi ke atas (pagetoid), (4) kurang memiliki potensi biologi sel untuk bermetastasis. Lentigo melanoma dan acral lentiginous melanoma memiliki gambaran yang mirip, dengan dominasi pertumbuhan secara in situ pad dermal-epidermal juntion dan dengan tendensi yang kecil untuk pertumbuhan sel secara pagetoid.³

Ketebalan tumor, merupakan determinan prognosis terpenting dan diukur secara vertikal dalam milimeter dari atas lapisan granular hingga titik terdalam tumor. Semakin tebal tumor dapat diasosiasikan dengan potensi metastase yang lebih tinggi dengan prognosa yang lebih jelek.³

2.1.8 Penatalaksanaan

a.Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 100% efektif pada masa-masa awal tumor. Pembedahan ini, dilakukan dengan cara eksisi luas dan dalam dengan pinggir sayatan yang direkomendasikan sesuai tabel berikut: ⁹

Tabel3. Penatalaksanaan melanoma dengan eksisi berdasar ketebalan tumor⁹

Termasuk dalam penatalaksanaan pembedahan melanoma maligna ini adalah Elective Lymphonode dissection (ELND), yaitu deseksi kelenjar limfonodi tanpa dilakukan biopsi sebelumnya. Diseksi ini dilakukan untuk tumor dengan kedalaman 1-4 mm dan tidak pada melanoma stage I. Hal ini disebabkan karena sebanyak 40% kasus pada pasien melanoma dengan ketebalan 1-4 mm memiliki kelainan limfe yang tidak tampak dan sebanyak 10% kasus dengan metastase jauh. Sedangkan pasien dengan lesi lebih besar dari 4 mm, hampir 70% kasus dengan metastase jauh dan 60% memiliki kelainan limfe yang tersembunyi.⁹ Namun pada kenyataannya tindakan tersebut tidak memperbaiki survival rate dan hingga sekarang masih dalam perdebatan. Pada penelitian yang dilakukan WHO, angka metastasis sekitar 48%pada penderita yang dilakukan ELND.¹Sedangkan pada penelitian lain yang dilakukan oleh The International Group Melanoma Surgical trial menunjukkan adanya perbaikan survival rate pada pasien dengan usia kurang dari 60 tahun dengan ketebalan tumor antara 1-4 mm. ⁹

Sentinel Lymph Node Dissection merupakan bentuk penatalaksanaan pembedahan yang lain. Pada pembedahan ini, diseksi dilakukan pada kelenjar limfe yang merupakan tempat utama melanoma untuk drainase. Adanya diseksi ini dikatakan dapat mengidentifikasi mereka yang mempunyai resiko tinggi metastase dan mereka yang mungkin mendapatkan keuntungan dengan diseksi lengkap kelenjar limfe atau dengan terapi adjuvan. ⁹

Gambar 22. Sentinel node theory

b.Terapi Adjuvant

Karena pengobatan definitive dari melanoma kulit adalah dengan pembedahan, maka terapi medikamentosa diberikan sebagai terapi tambahan dan penatalaksanaan pada pasien melanoma stadium lanjut. Pasien yang memiliki melanoma dengan tebal lebih dari 4 mm atau metastase ke limfonodi dengan pemberian terapi adjuvant dapat meningkatkan angka ketahanan hidup. Studi di berbagai center kesehatan menunjukkan pemberian interferon alpha 2b (IFN) menambah lamanya ketahanan hidup dan ketahanan terhadap terjadinya rekurensi Melanoma, sehingga oleh Food and Drug Administration (FDA) mengajurkan IFN sebagai terapi tambahan setelah eksisi pada pasien dengan resiko recurrent.³IFN γ dilaporkan tidak efektif pada fase I atau II dari melanoma yang bermetastase, namun potensi IFN γ yang merupakan mediator pembunuh alami Limfosit T sitotoksik, sebuah pengaktivasi makrofag, dn HLA klas II ekspresi antigen, merupakan hal yang tak dapat diabaikan.

Interleukin-2 (IL-2) pada penelitian terakhir, dalam dosis tinggi baik diberikan sendiri maupun dengan kombinasi bersama sel lymphokine activated killer menghasilkan respon pada pasien sebesar 15% sampai 20%, dengan respon lengkap sebesar 4-6%.⁹

Terapi adjuvan lain selain IFN yaitu Kemoterapi dengan macamnya yaitu:

• Dacarbazine (DTIC), baik diberikan sendiri maupun kombinasi bersama Carmustine (BCNU) dan Cisplastin.
• Cisplastin, vinblastin, dan DTIC
• Temozolomide merupakan obat baru yang mekanisme kerjanya mirip DTIC, tetapi bisa diberikan per oral.

• Melphalan juga dapat diberikan pada melanoma dengan prosedur tertentu.²

Terapi-terapi adjuvan yang lainnya diantaranya yaitu dengan biokemoterapi, yaitu merupakan kombinasi terapi antara kemoterapi dan imunoterapi, imunoterapi sendiri dan gen terapi. ⁹

Dalam kepustakaan lain disebutkan juga adanya terapi radiasi pada melanoma yang merupakan terapi paliatif.² Radioterapi sering digunakan setelah pembedahan pada pasien dengan lokal atau regional melanoma atau untuk pasien dengan unresectable dengan metastasis jauh. Terapi ini dapat mengurangi recurence lokal tetapi tidak memperbaiki prolong survival.

Radioimunoterapi pada metastase melanoma masih dalam penelitian, pada penelitian yang dilakukan National Cancer Institute (NCI) terapi ini menunjukkan kesuksesan. Terapi ini dengan memberikan auotologous lymphocytes yang kemudian mengkode T cell receptors (TCRs) pada lymphosit pasien, kemudian telah terbentuk manipulasi lymphosit yang melekat pada molekul di permukaan sel melanoma yangf kemudian membunuh sel melanoma tersebut.

2.1.9. Pencegahan

Pada prinsipnya, pencegahan dilakukan dengan cara menghindari pajanan sinar matahari secara intens. Sehingga pencegahan dapat dilakukan dengan jalan:

a.Membatasi pajanan sinar Ultraviolet terhadap kulit. Hal ini bisa dilakukan dengan jalan mencari tempat yang teduh jika berada di luar gedung, memakai baju panjang untuk mengurangi banyaknya kulit yang terpajan matahari, dan menggunakan lotion sunscreen dengan SPF 15 atau lebih pada kulit yang terpajan sinar matahari, serta menggunakan kacamata hitam untuk perlindungan mata.

b.Menghindari sumber-sumber sinar UV lainnya, seperti tempat tidur yang digunakan untuk mencoklatkan kulit di salon-salon kecantikan.²

2.1.10 Deteksi Dini Melanoma

Sama seperti halnya deteksi kanker payudara, deteksi dini melanoma maligna juga dapat dilakukan baik oleh diri sendiri dan juga oleh petugas kesehatan. Tujuan utama dari deteksi dini ini adalah untuk mengenali melanoma maligna sedini mungkin ketika masih datar dan dapat disembuhkan.⁹

1.Oleh Diri Sendiri (Self Examination)

Dilakukan dengan pemeriksaan rutin terhadap diri sendiri. Saat pertama kali dilakukan, pemeriksaan ini mungkin akan memakan waktu yang lama dan terlihat merepotkan, namun bila telah dilakukan berkali-kali maka akan semakin terlatih dan hal itu berarti waktu yang digunakan akan semakin pendek.

Pemeriksaan ini, harus dilakukan langkah demi langkah seperti yang akan ditunjukkan dalam gambar berikut dan dilakukan dalam keadaan tidak mengenakan baju. Untuk lokasi-lokasi tertentu yang sulit dilakuakn evaluasi sendiri, maka pertolongan keluarga atau teman dekat sangat membantu. Pasien harus berkonsultasi secepatnya pada dokter umum atau dokter spesialis jika menemukan adanya perubahan yang signifikan pada lesi-lesi tertentu di tubuh mereka.

2.Petugas Kesehatan (Dokter, Perawat)

Baik deteksi dini yang dilakukan oleh diri sendiri dan petugas kesehatan, yang perlu diperhatikan dalam hal ini adalah tanda dan gejala melanoma tersebut yang dapat dilakukan dengan mengevaluasi ABCDE sistem ( Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving).¹

2.2.11 Diferential Diagnosa

a.Nevus Displastik atau Nevus atipik

b.Karsinoma sel basal

c.Blue Nevi

d.Hemangioma Cherry

e.Dermatofibroma

f.Nevus Halo

g.Keloid dan Skar hipertrofik

h.Keratokantoma

i.Lentigo

j.Proses Metastase suatu karsinoma pada kulit

k.Keratosis Seboroik

l.Karsinoma sel skuamous

m.Vitiligo¹

Tabel 4. Differential Diagnosis for Melanoma⁴

2.1.12 Komplikasi

1. Metastasis dapat terjadi pada local (di dalam atau sekitar lesi primer), pada limfonodi, atau pada:

·Kulit yang jauh dari lesi primer

·Limfonodi yang jauh

·Organ-organ dalam

·Tulang

·CNS.²

1. Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun limfogen.⁹
2. ulkus mudah berdarah.⁹

2.1.13 Prognosis

Prognosis melanoma tidak ditentukan oleh satu macam faktor saja, namunmultifaktor dan utamanya bergantung pada: (1) ketebalan tumor, (2) ada tidaknya ulserasi secara histologi, dan (3) adanya metastase pada kelenjar limfe.

Pada Cutaneus Melanoma stage I dan II:

·Bila ketebalan tumor ≤ 1mm diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup antara 91-95% tergantung ada tidaknya ulserasi secara histologi dan klasifikasi Clark lebih besar dari tingkat III.

·Ketebalan tumor 1-4 mm, diasosiasikan dengan angka ketahan hidup antara 63-89% bergantung pada ulserasi dan ketebalan dari tumor primer.

·Tebal tumor >4 mm memiliki angka ketahanan hidup 67% tanpa ulserasi, dan 45% dengan adanya ulserasi primer.

·Adanya ulserasi akan menurunkan angka ketahanan hidup pada setiap tingkat tumor.

Stage III

• Metastase pada kelenjar limfe regional diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 13-69%, tergantung pada jumlah kelenjar limfe yang telah terkena, secara mikroskopik maupun makroskopik, dan adanya ulserasi pada tumor primer.

Stage IV

• Prognosis untuk melanoma yang telah bermetastase jauh sangatlah buruk, dengan angka ketahanan hidup median hanya 6-9 bulan dan 5 tahun sebesar 7-19%, tergantung pada tempat yang terkena metastase. Umumnya, metastase pada jaringan lunak, kelnjar, dan paru-paru memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan adanya metastase ke organ-organ dalam, seperti hati.³

Pada tahun 2002, The American Joint Committee of Cancer melaporkan dalam journalnya yang berjudul: Final version of the American Joint Committee on Cancer Staging System for cutaneous melanoma bahwa terdapat perbedaan prognostic yang signifikan di pada tiap grup dari masing-masing stage melanoma, seperti yang terlihat pada gambar 22. ⁵

Gambar 22. Fifteen-year survival curves for the melanoma staging system in which localized melanoma (stages I and II), regional metastases (stage III), and distant metastases (stage IV) were compared.⁵

CREEPING ERUPTION

Telur parasit dalam kotoran binatang yang terinfeksi cacing tambang ( anjing dan kucing) dilepaskan ke tanah, lumpur dan pasir hingga menjadi larva. Manusia mendapatkan infeksi apabila larva infektif dari tanah menembus kulit.⁵ Biasanya larva ini merupakan stadium tiga siklus hidupnya.

Pada Manusia, bila tanah, lumpur dan pasir yang terkontaminasi kotoran tadi kontak dengan kulit , larva akan berpenetrasi kekulit manusia dan memulai migrasinya pada epidermis bagian bawah melalui folikel rambut atau kulit yang terluka. Larva ini tidak dapat mengadakan penetrasi ke dermis manusia, maka tidak dapat terjadi siklus hidup yang normal. Manusia merupakan hospes yang tidak tepat bagi larva tersebut, sehingga larva akhirnya akan mati. Masa inkubasi dapat terjadi beberapa hari dan penyakit ini dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan bila tidak diobati.⁶

Pada binatang, Larva dapat berpenetrasi lebih dalam sampai lapisan dermis serta menginfeksi darah dan jaringan limpha. Cacing tambang yang sampai lumen usus akan bereproduksi menghasilkan lebih banyak telur lalu dieksresikan melalui feces dan mulailah siklus baru.⁷

2.5 Aspek Klinis

Larva filariform pada manusia tidak berkembang menjadi dewasa, infeksi larva hanya terbatas didaerah epidermis, yang menyebabkan kelainan berupa garis merah berbentukserpingiosa yang disebut Creeping eruption.^1,2

Masuknya larva kekulit dapat menimbulkan erupsi yang tidak spesifik, dapat berupa sensasi tingling atau prickling selama 30 menit sejak larva masuk kulit. Kemudian jaringan kulit yang ditembus larva filariform berubah menjadi papul keras, merah dan gatal. Larva dapar tidur selama beberapa minggu atatu bulan atau segera memulai aktifitasnya. Dalam beberapa hari berikutnya, akan tebentuk terowongan sempit di intrakutan yang menimbul dengan diameter 2-3 mm dengan panjang 3-4 cm dan berwarna kemerahan. Terowongan ini membentuk garis yang semakin panjang sesuai dengan gerakan larva yang ada didalamnya. Sepanjang garis yang berkelok-kelok terdapat vesikel kecil yang sewaktuwaktu memungkinkan terjadinya infeksi sekunder jika kulit digaruk. Adanya lesi papul yang erimatosa menunjukkan bahwa larva tersebut telah berada dikulit selama beberapa jam atau hari.^1,2,3,4,5,6

Tempat predileksi adalah tungkai palntar, tangan, anus, bokong, dan paha juga dibagian tubuh di mana saja yang sering berkontak dengan tempat larva berada.

2.6 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan atas gambaran klinis dengan ditemukannya lesi yang khas, yakni terdapatnya kelainan seperti benang yang lurus atau berkelok-kelok, menimbul dan terdapat papul atau vesikel diatasnya. Biopsi kurang mempunyai arti karena larva sulit ditemukan. Penyakit ini akan sembuh sendiri (self limited), sekitar 50% larva mati dalam 12 minggu walaupun tanpa terapi.^3,6

2.7 Diagnosis Banding

Dengan melihat adanya terowongan harus dibedakan dengan skabies, pada skabie terowongan yang terbentuk tidak akan sepanjang seperti pada penyakit ini. Bila melihatbentuk yang polisiklik sering dikacaukan dengan dermatofitosis. Pada permulaan lesi berupa papul, serig diduga insect bite.

2.8 Penatalaksanaan

Cutaneous larva migrans ini adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri. Berapa lama penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya tergantung spesies larva yang menginfeksi. Pada beberapa kasus, lesi akan sembuh tanpa terapi dalam 4 sampai 8 minggu. Tetapi, terapi yang efektif dapat mepercepat penyembuhan penyakit ini .Adapaun terapi yang dapat digunakan adalah sbb :

1. Medikamentosa

1)Pengobatan sistemik ( oral )

Obat oral tiabendazol digunakan dengan dosis 25-50 mg/kgBB dua kali sehari selama 2-4 hari dengan dosis maksimal 2-4 gram sehari. Terapi ini diberikan jira lesi uas dan terapi topikal tidak berhasil Efek samping berupa pusing, kram, mual dan muntah. Juga dapat digunakan albendazol 400 mg per oral, dosis tunggal selama 2 hari berturut-turut Gatal dapat hilang dalam 24-48 jam estela terapi dimulai dan dalam seminggu sebagian lesi atau terowongan dapat diresolusi.

2)Pengobatan topikal

Obat pilihan berupa tiobendazol topikal 10%, diaplikasi 4 kali sehari selama satu minggu.Topikal thiabendazole adalah pilihan terapi pada lesi yang awal, untuk melokalisir lesi., menurangi lesi multiple dan infeksi folikel oleh cacing tambang. Obat ini perlu diaplikasikan di sepanjang lesi dan pada kulit normal di sekitar lesi. Dapat juga digunakan solutio tiobendazol 2% dalam DMSO (dimetil sulfoksida) atau tiobendazol topikal ditambah kortikosteroid topikal yang digunakan secara oklusi dalam 24-48 jam.

3)Cryotheraphy

Terapi lama, yaitu pembekuan lesi, menggunkan etil klorida atau dry ice. Terapi ini efektif bila epidermis terkelupas bersama parasit. Seluruh terowongan harus dibekukan karena parasit diperkirakan berada dalam teroongan. Cara ini bersifat traumatik dan hasilnya kurang dapat dipercaya

Berikut tabel beberapa obat antihelmintes yang bisa digunakan.

1. Non Medikamentosa

Dapat dicegah dengan meningkatkan sistem sanitasi yang baik terutama yang terkait dengan feses . Pemakaian sepatu pada area dimana banyak terdapat penyakit cacing tambang. Memperhatikan kebersihan dan menghindari kontak yang terlalu banyak dengan hewan-hewan yang merupakan karier cacing tambang.

2.9 Prognosis

Creeping eruption dapat hilang atau sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan, Dengan terapi dapat membantu mempercepat penyembuhan dan efektivitasnya sangat tinggi.

ACNE VULGARIS

AKNE VULGARIS

DEFINISI

Akne vulgaris adalah penyakit kulit yang sering menyerang manusia (85-100%).Ditandai dengan papul folikular tidak meradang atau komedo dan papul yang meradang,pustule,dan nodul dalam bentuknya yang lebih berat.Lokasi yang sering terkena adalah daerah dengan folikel sebasea yang padat yaitu wajah,dada atas dan punggung.

EPIDEMIOLOGI

Karena hampir setiap orang pernah menderita penyakit ini,maka sering dianggap sebagai kelainan kulit yang timbul secara fisiologis.Kligman menyatakan bahwa tidak ada seorangpun (artinya 100%),yang sama sekali tidak pernah menderita penyakit ini.Penyakit ini memang jarang terdapat pada waktu lahir,namun ada kasus yang terjadi pada masa bayi.Betapapun pada masa remajalah akne vulagaris menjadi salah satu problem.Umumnya insidens terjadi pada umur 14 – 17 tahun pada wanita,16 – 19 tahun pada pria dan pada masa itu lesi yang predominan adalah komedo dan papul dan jarang terlihat lesi beradang.

Pada seorang gadis akne vulgaris dapat terjadi premenarke.Setelah masa remaja kelainan ini berangsur berkurang.Namun kadang-kadang terutama pada wanita ,akne vulgaris menetap sampai dekade umur 30-an atau bahkan lebih.Meskipun pada pria umumnya akne vulgaris lebih cepat berkurang,namun pada penelitian diketahui bahwa gejala akne vulgaris yang berat biasanya terjadi pada pria.Diketahui pula bahwa ras oriental (Jepang.Cina,Korea) lebih jarang menderita acne vulgaris dibanding ras Kaukasia (Eropa,Amerika),dan lebih sering terjadi nodulo-kistik pada kulit putih daripada negro.Akne vulgaris mungkin familial,namun karena tingginya prevalensi penyakit ini sukar dibuktikan.Dari sebuah penelitian diketahui bahwa mereka yang bergenotip XYY mendapat akne vulgaris yang lebih berat.

PATOFISIOLOGI

Terdapat 4 faktor yang mempengaruhi perkembangan akne yaitu hiperproliferasi folikel epidermal dengan rangkaian penutupan folikel,kelebihan sebum,aktivitas Propionibacterium acnes,dan inflamasi.

1.Hiperproliferasi foikel epidermis,dapat dijelaskan oleh 3 teori yaitu :

1.Teori hormone androgen.Pada masa adrenarche didapatkan penutupan folikel sebasea yang mengakibatkan munculnya komedo selain itu beratnya komedo pada usia remaja berbanding lurus dengan nilai androgen adrenal dehydroiandrosterone sulfate (DHEA-S) dan peningkatan reseptor androgen pada folikel sebasea.

2.Perubahan komposisi lemak kulit.Penderita akne sering disertai dengan kelebihan produksi sebum dan kulit yang berminyak.Kelebihan sebum ini akan terlarut dalam lemak epidermal dan merubah berbagai konsentrasi berbagai lemak termasuk penurunan asam linoleat.

3.Inflamasi,Interleukin (IL)- 1-Alpha adalah sitokin pro inflamatori yang dipakai jaringan dalam memicu terjadinya hiperproliferasi folikel epidermal.

2.Kelebihan sebum juga menjadi faktor lain terbentuknya akne.Produksi dan akskresi sebum diatur oleh beberapa hormon dan mediator.Hiperresponsif organ terhadap hormon androgen,hormon pertumbuhan menjadi penyebab timbulnya akne.

3.Propionibacterium acnes adalah organisme mikroaerofili yang didapatkan pada akne. Propionibacterium acnes menstimulasi inflamasi melalui produksi mediator proinflamasi yang dapat berdifusi melalui dinding folikel.Selain itu juga mengaktivasi toll-like receptor 2 pada monosit dan netrofil yang akan memicu produksi berbagai sitokin proinflamatori misalnya IL-12,IL-8,dan TNF.

4.Inflamasi dapat terjadi primer maupun sekunder karena Propionibacterium acnes.

FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH :

1.Keturunan.

2.Stres dan emosi.

3.Musim.

4.Diet : Pengaruh makanan masih menjadi perdebatan para ahli.

5.Menstruasi.

70% wanita mengalami eksaserbasi 2 – 7 hari sebelum menstruasi.

6.Obat – Obat :

Kortikodsteroidoral/topikal,ACTHandrogen,yodida,bromida,INH,Vit.B12,diphenylhidantoin,phenobarbital dapat menyebabkan eksaserbasi akne yang sudah ada atau menyebabkan erupsi yan mirip akne (“acneiform eruptions”).

7.Kosmetika.

Bahan-bahan yang bersifat komedogenik sering sebagai penyebab terutama terdapat pada krim dasar,pelembab,krim tabir surya.

GEJALA KLINIS

Tempat predileksi akne vulgaris adalah di muka, bahu, dada bagian atas, dan punggung bagian atas.Lokasi kulit lain misalnya lengan atas,dan glutea kadang-kadang terkena.Erupsi kulit polimorfi, dengan gejala predominan salah satunya, komedo, papul yang tidak beadang, dan pustul, nodus dan kista yang beradang.Dapat disertai rasa gatal, namun umunya keluhan penderita adalah keluhan estetis.Komedo adalah gejala patognomonik bagi acne berupa papulmiliar yang ditengahnya mengandung sumbatan sebum, bila berwarna hitam akibat mengandung unsur melanin disebut komedo hitam atau komedo terbuka (black komedo,open komedo).Sedang bila berwarna putih karena letaknya lebih dalam sehingga tidak mengandung unsur melanin disebut sebagai komedo putih atau komedo tertutup (white komedo,close komedo).

A.Kelenjar sebasea normal; B.Komedo terbuka (black head);

C.Komedo tertutup (white head); D.Papula; E.Pustula

KLASIFIKASI

Klasifikasi akne diperlukan untuk mengetahui berat ringannya penyakit serta pengobatan yang dilakukan.Banyak sekali penggolongan akne,salah satunya adalah klasifikasi akne menurut Plewig dan Kligman :

1.Akne Komedonal

Tingkat I: kurang dari 10 komedo tiap sisi muka

Tingkat II: 10 – 25 komedo tiap sisi muka.

Tingkat III: 25 – 50 komedo tiap sisi muka.

Tingkat IV: lebih dari 50 komedo tiap sisi muka.

2.Akne papulopustuler

Tingkat I: kurang dari 10 lesi beradang tiap sisi muka.

Tingkat II: 10 – 20 lesi beradang tiap sisi muka.

Tingkat III: 20 – 30 lesi beradangtiap sisi muka.

Tingkat IV: lebih dari 30 lesi beradang tiap sisi muka.

3.Akne konglobata

Adapun penulis di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI/RSUPN dr.Cipto Mangunkusumo membuat gradasi akne vulgaris sebagai berikut :

1. Ringan
   • Beberapa lesi tak beradang pada 1 predileksi.
   • Sedikit lesi tak beradang pada beberapa tempat predileksi.
   • Sedikit lesi beradang pada 1 predileksi.
2. Sedang
   • Banyak lesi tak beradang pada 1 predileksi.
   • Beberapa lesi tak beradang lebih dari 1 predileksi.
   • Beberapa lesi beradang pada 1 predileksi,sedikit lesi beradang pada lebih dari 1 predileksi.
3. Berat
   • Banyak lesi tak beradang pada lebih dari 1 predileksi.
   • Banyak lesi beradang pada 1 atau lebih predileksi.

Catatan:Sedikit

Beberapa 5 – 10 lesi.

Banyak > 10 lesi.

Tak beradang : komedo putih,komedo hitam,papul.

Beradang : pustul,nodul,kista.

DIAGNOSIS

Diagnosis akne vulgaris ditegakkan atas dasar klinis dan pemeriksaan ekskohleasi sebum,yaitu pengeluaran sumbatan sebum dengan komedo ekstraktor (sendok unna).Sebum yang menyumbat folikeltampak sebagai massa padat seperti lilin atau massa lunak bagai nasi yang kadang ujungnya berwarna hitam.

Pemeriksaan histopatologis memperlihatkan gambaran yang tidak spesifik berupa sebukan sel radang kronis di sekitar folikel pilosebasea dengan massa sebum di dalam folikel.Pada kista,radang sudah menghilang diganti dengan jaringan ikat pembatas massa cair sebum yang bercampur dengan darah,jaringan mati, dan keratin yang lepas.

Pemeriksaan mikrobiologis terhadap jasad renik yang mempunyai peran pada etiologi dan patogenesis penyakit dapat dilakukan di laboratorium mikrobiologi yang lengkap untuk tujuan penelitian,namun hasilnya sering tidak memuaskan.

Pemeriksaan susunan dan kadar lipid permukaan kulit (skin surface lipids) dapat pula dilakukan untuk tujuan serupa.Pada akne vulgaris kadar lemak bebas (free fatty acid) meningkat dan karena itu pada pencegahan dan pengobatan digunakan cara untuk menurunkannya.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaanakne vulgaris bertujuan untuk mencegah terjadinya erupsi (preventiv) dan usaha untuk menghilangkan jerawat yang terjadi (kuratif).

Penatalaksanaan akne vulgaris dibagi menjadi :

1.Prinsip umum

Menurut urutan yang terpenting,yaitu :

1)Mencegah pembentukan komedo (dengan peeling agents)

2)Mencegah pecahnya micro komedo atau melemahkan reaksi radang yang berlangsung (denan antibiotika)

3)Mempercepat resolusi lesi yang beradang (dengan sinar ultra violet,pembekuan,bahan iritan,dsb)

2.Perawatan kulit

1)Cuci muka dengan sabun dan air hangat 2 kali sehari

2)Jangan memencat atau memijit-mijit lesi yang ada

3)Mencegah pemakaian kosmetik yang berminyak

4)Menghirup udara segar dan olah raga teratur

5)Jangan mencuci muka berlebihan denagn sabun (6 – 8 kali sehari) karena sabun bersifat komedogenikdan dapat menyebabkan akne detergen

6)Sabun-sabun bakteriostatik yang biasanya mengandung bahan-bahan heksaflofen trikarbaninid,dan chlorinated salicylanilidies dapat mengurangi flora aerobik kulit tetapi tidak ada efek terhadap Propionibacterium acnes

3.Makanan

4.Pengobatan

A.Pengobatan topikal

Pengobatan topikal dilakukan untuk mencegah pembentukan komedo,menekan peradangan,dan mempercepat penyembuhan lesi.Obat topikal terdiri atas :

1)Bahan iritan yang dapat mengelupas kulit (peeling),seperti :

a.Retinoid

Retinoid (derivat vitaminA) topikal,tretionin,isotretionin,dan adapalene menyebabkan peeling superfisial tanpa memblok felikel,sehingga sesuai untuk tipe akne komedonal.

Tretinoin kadang menyebabkan dermatitis iritan.Pada permulaan dianjurkan memakai tretionin sekali sehari pada malam hari.Bila tidak terjadi eritema dan pengelupasan, obat dapat dipakai 2 kali sehari.Pada pemakaian tretinoin dianjurkan untuk :

1.Menghindari sinar matahari (karena adanya proses fotodegradasi dan peningkatan kepekaan terhadap sinar matahari) atau menggunakan tabir surya.

2.Tidak terlalu sering mencuci muka.

3.Tidak menggunakan obat terlalu banyak

4.Hati-hati penggunaan obat di sudut mulut, hidung, dan mukosa.

Adapun adapalena dan isotretionin sama efektifnya seperti tretionin, bahkan lebih tidak menyebabkan iritasi dibandingkan tretionin.Retinoid tropikal tidak boleh digunakan pada wanita hamil.

b.Benzoil peroksida

Benzoil peroksida memiliki efek sebagai anti bakteri, keratolitik dan sedikit anti inflamasi.Bermanfaat untuk mengobati akne ringan sampai sedang.Efek samping yang sering terjadi adalah kulit kering, eritema, dan peeling (pengelupasan kulit).Pada pemulaan pengobatan pasien merasa seperti terbakar,gejala ini akan berkurang dalam beberapa minggu, sehingga sebaiknya dimulai dari dodid yang rendah dahulu, kemudian lambat laun dinaikkan dosisnya.

Benzoil peroksida gel

c.Asam salisilat

Agen ini menghambat pembentukan komedo,dan mempunyai efek sebagai komedolitik dan keratolitik.Dapat dipakai sebagai terapi tunggal atau kombinasi, dan dapat dipakai sebagai terapi alternatif bagi penderita yang tidak toleran terhadap benzoil peroksida.Digunakan pada terapi akne gradasi ringan sampai sedang.

2)Anti biotika

Anti biotika topikal ini bekerja dengan mengurangi jumlah P.Acnes di dalam folikel pilosebasea.Obat ini jarang menyebabkan iritasi.Tetapi perlu diketahui bahwa antibiotika topikal tidak lebih efektif daripada benzoil peroksida dan trtionin untuk mengatasi akne ringan sampai sedang.Karena meskipun antibiotika topikal mengurangi inflamasi tetapi efek terhadap komedo kurang konsisten.

Clindamycin dan eritomycin adalah antibiotika topikal yang banyak digunakan.Kombinasi antara benzoil peroksida dan Clindamycin atau eritomycin lebih efektif dibandingkan dengan antibiotik topikal saja.Erytromycin adalah antibiotika topikal yang paling aman digunakan untuk wanita hamil.Tetrasiklin topikal juga bisa digunakan, tetapi kurang disukai karena menyebabkan pewarnaan pada kulit dan pakaian.

3)Anti peradangan topikal

Dapat digunakan sediaan seperti kortikosteroid ringan (hidrocortison 1 – 2,5%) atau suntikan intralesi kortikosteroid kuat (triamsinolon asetonid 10 mg/cc) pada lesi nodulokistik.

B.Pengobatan Sistemik

Pengobatan sistemik ditujukan terutama untuk menekan aktivitas jasad renik disamping dapat juga untuk mengurangi reaksi radang,menekan produksi sebum,dan mempengaruhi keseimbangan hormonal.Terdiri atas :

1.Antibiotik sistemik

a.Golongan Tetracyclin

Golongan teracyclin bekerja dengan menghambat sintesis protein bakteri pada ribosomnya.Absorbsinya 30 – 80% dalam saluran cerna.Doksisiklin dan minoksiklin 90%.Adanya makanan dalam lambung menghambat penyerapan golongan tetracyclin,kecuali doksisiklin dan minoksiklin.Ditimbun dalam hati,limpa, dan sumsum tulang, serta dentin dan email gigi dari gigi yang belum erupsi.Doksisiklin dan minoksiklin penetrasi ke jaringan lebih baik.Diekskresi melalui urine dan feces.

Golongan tetracyclin dibagi 3 berdasarkan sifat farmakokinetiknya,yaitu : (1)Tetrasiklin, klortetrasiklin dan oksitetrasiklin, absorbsinya tidak lengkap, waktu paruh 6 – 12 jam.(2) Dimetilklortetrasiklin, absorbsinya lebih baik, masa paruh 16 jam.(3) Doksisiklin dan minoksiklin absorbsinya lebih baik sekali, masa paru 17 – 20 jam, cukup diberikan 1 atau 2 kali sehari.

Tetracyclin dapat mengakibatkan perubahan warna gigi dan tidak dianjurkan untuk wanita hamil.Efek samping yang lain iritasi lambung, dan infeksi jamur vagina.Dois 4 x 250 mg setiap hari, diberikan 1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan selama 4 – 8 minggu berikutnya.

Dimekksosiklin dosis tinggi 4 x 250 mg sehari diberikan 1 jam sebelum makan selama 3 – 6 minggu dan dosis disesuaikan setiap 3 – 4 minggu berikutnya.Dosis rendah 150 mg sehari diberikan 1 jam sebelum makan selama 6 minggu dan dosis berikutnya disesuaikan setiap 6 minggu.Obat ini jarang dipakai.

Doxycyclin efektif membunuh kuman gram positif dan negatif.Dosis tinggi 2 x 200 mg sehari diberikan selama 2 – 4 mingu, selanjutnya dosis disesuaikan dengan keadaan penyakit.Dosis rendah 1 x 200 mg sehari diberikan selama 6 – 8 minggu, selanjutnya disesuaikan sesuai keadaan penyakit.Efek sampingnya berupa fototoksik,renal diabetes insipidus syndrom.

Minoksiklin efektif untuk membunuh bakteri gram positih dan negatif.Dosis 2 x 100 mg sehari diberikan 3 -6 minggu,selanjutnya dosis disesuaikan setiap 3 – 6 minggu berikutnya.Dosis rendah 50 – 100mg sehari diberikan selama 4 – 6 minggu selanjutnya dosis disesuaikan setiap 6 minggu.Efeksampingnya adalah gangguan keseimbangan,nousea,diskolorisasi kilit warna abu-abu sampai biru.

b.Erytromycin

Merupakan obat pilihan untuk penderita yang sensitif pada tetrasiklin dan wanita hamil.Memiliki efek bakterisida terhadap P.Acnes.Dosis 1gr/hari.

c.Klyndamicyn

Efektif untuk akne bentuk kistik,absorbsinya tidak dipengaruhi makanan.Dosis 150 – 300 mg sehari 2 kali.

2. Hormonal

a.kortikosteroid

Kortikosteroid intralesi berguna untuk lesi nodulokistik besar dan sinus pada acne conglobata.Cepat mengurangi keradanagan dan mencegah timbulnya cicatric.Dipakai larutan dengan konsentrasi 2,5 mg/ml dan penyuntikan dapat diulangi 1 – 2 minggu.Kortikosteroid sistemik hanya digunakan untuk acne tipe nodulokistik dengan cicatric yang hebat dan diberikan dalam jangka waktu yang pendek.

b.Esterogen (Oral Contraceptive Pills (OCPs))

Kontrasepsi ini mungkin dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada terapi akne pada wanita.OCPs menurunkan sirkulasi androgen,yang akhirnya dapat menurunkan produksi sebum.Estrogen pada OCPs meningkat setara dengan sex-hormon-binding globulin, dimana, akhirnya, menurunkan jumlah testosterone bebas.Estrogen juga menurunkan sekresi gonadotropin oleh pituitai anterior, dengan konsekuensi penurunan produksi androgen pada ovarium.Saat OCPs digunakan untuk terapi akne, dokter harus meresepkan formulasi yang mengandung progestin dengan efek androgen yang rendah.Progestin yang tepat digunakan antara lain norethindrone (Norlutin), norethindrone acetate (Aygestin), ethynodiol diacetate (Zovia), dan norgestimate (Ortho-Cyclen).

3. D.D.S (Diamino Diefil Sulfon)

Seperti sulfonamida,DDS dapat menghambat pemakaian PABA (Para Aminino Benzoid Acid) oleh bakteri.Obat ini hanya digunakan untuk akne dengan peradangan yang hebat, seperti akne konglobata dan papulo pustula yang sukar diobati.DDS tidak pernah dipakai sendiri, biasanya dipakai bersama-sama dengan antibiotika dan obat yang dapat mengadakan pengelupasan kulit.

Mekanisme kerja DDS :

·Anti inflamasi seperti kortikosteroid

·Mustabilir lisosom

·Efek samping : leukopeni, agranuositosis, nausea, muntah, kepala pusing dan reaksi pada kulit.

4. Vitamin A

Bila diberikan peroral bersama-sama dengan antibiotika oral dan topikal, vitamin A asam sangat efektif untuk akne bentuk nodul dan kistik yang hebat.Diduga vitamin ini mempengaruhi produksi atau metabolisma androgen.Dosis : 50.000 – 100.000 IU/hari.

5. Isoretinoit

Suatu bentuk 13- cis/asam retinoat digunakan untuk pengobatan akne berbentuk kistik dan konglobata.Pada kebanyakan kasus obat ini memberikan remisi sempurna selama berbulan-bulan dan sampai bertahun-tahun.Dosis : 1 mg/kg/hari.Efek samping : gangguan selaput lendir dan kulit seperti keilitis, serosis dan pendarahan hidung.Isoretinoit bersifat keratogenik.

6. Senk (Zink)

Efeknya belum diketahui secara pasti, tetapi diduga mempunyai efek inflamasi.Unsur ini berpengaruh terhadap epitelisasi,aktivitas enzim pada metaboloisme vitamin A, dan memperbaiki gangguan kemotaksis leukosit.Dosis 3 x 200 mg/hari.

7. Diretika

Sering terjadi eksaserbasi akne 7 – 10 hari sebelum menstruasi.Hal ini mungkin disebabkan karena adanya retensi cairan sebalum menstruasi, yang disertai dengan hidrasi dermis dan juga edema pada keratin.Kebanyakan penyelidik memberikan diuretika satu minggu sebelum haid.

Tindakan Khusus

Beberapa macam tindakan khusus akne antara lain yaitu :

·Ekstraksi komedo : untuk menghilangkan komedo terbuka dan dilakukan sebulan sekali setelah terapi keratolitik, dilanjutkan secara interval sampai keadaan bersih.

·Injeksi kortikosteroid intralesi : dilakukan pada lesi krista atau nodul yang dalam, dan biasanya dipakai triamsinolon asetonid 0,025 – 0,05 mg/ml, tiap lesi tidak lebih dari 0,1 ml untuk mencegah terjadinya antrofi.

·Peeling dengan bahan kimia yaitu glicolic acid atau trichloroasetic acid konsentrasi rendah

·Dermabrasi, punch graft dan kolagen implant dapat memperbaiki parut yang ada.

·Terapi laser, laser dengan panjang gelombang 1320-nm bermanfaat untuk terapi akne.Banyak pasien memilih terapi laser daripada terapi lain karena terapi ini dianggap menyenangkan, tetapi persentase terapi ini dapat menurun sangat drastissaat mereka tahu biaya yang harua dikeluarkan untuk terapi tersebut.Laser dengan panjang gelombang 1450-nm lebih sering digunakan dalam terapi akne karena diserap lebih baik oleh glandula sebasa dibandingkan denagn panjang gelombang 1320-nm.Semakin sering melakukan terapi, hasilnaya akan semakin baik.

PROGNOSIS

Umumnya prognosis penyakit baik, tetapi sebagian penderita sering residif.Akne vulgaris umumnya sembuh sebelum mencapai usia 30 – 40 an.Jarang terjadi akne vulgaris yang menetap sampai tua atau mencapai gradasi sangat berat sehingga perlu rawat inap di rumah sakit.Namun ada yang sukar diobati, mungkin karena faktor genetika.Bila banyak sikatrik bisa dilakukan dermabrasi oleh para ahli.